主持人：各位网友，大家好！欢迎来到搜狐嘉宾聊天室。
我们今天邀请到的是三博脑科医院的首席专家于春江教授，和大家聊聊颅底肿瘤的治疗问题。请于教授和我们的网友打声招呼。
于春江：各位网友，大家晚上好！
主持人：我们这次访谈是和人民卫生出版社以及丁香园论坛共同举办的，首先向他们表示感谢，感谢他们的鼎力相助。
有位网友请您在访谈之前介绍一下关于年轻神经外科医生如何成长为合格甚至优秀的外科医生，能不能给他们提供一些建议？
于春江：关于如何成为一个优秀的神经外科医生，我想这个谈不上什么建议，只是提一点儿自己的感受。第一，要热爱这个专业。第二，还要有一些基本的条件，要在一个适合神经外科医生成长的环境里，比如如果这个医院病人量很少、手术量也很少，这样的话可能困难一些，有合适的环境，自己热爱这个专业，最好再有一个很好的老师指导，同时现在的媒体信息都很发达，国内外的文献资料都可以查阅，我想有这些基本条件以后应该能够很快的成为一个优秀的神经外科医生。
主持人：虽然话很简单，但是可能真正做起来还是有一定难度的。关于今天的讲座我们在丁香园上已经收集了一些问题，第一个可能是关于垂体瘤的，大家知道您在这方面有非常丰富的经验。
有位网友说，在临床上我们碰到一些老年男性泌乳素瘤病人，直径2CM左右，给予溴隐亭口服，三年后瘤体在CT上消失，但病人自行停药后，瘤体在短期内又很快恢复到初诊时一样大小，请问，1、一定要终身服用溴隐亭吗？能否停药？2、何时停？停药指征是什么？
还有一位网友说，于教授，您好！您对巨大的侵袭性泌乳素瘤的单纯药物，手术及联合治疗结果进行了一系列的观察研究和比较，但目前国内许多单位仍倾向于先采取手术进行肿瘤大部切除，视神经减压后再辅以其他治疗，最近该方面是否有新的进展？谢谢您，请您指教。
于春江：这个战友问的问题是说泌乳素瘤直径2CM，服用溴隐亭三年以后显示肿瘤消失了，说明这个肿瘤对药物特别敏感，临床上泌乳素型垂体腺瘤对药物治疗，有的是敏感的，有的是不敏感的，这个病人属于是敏感的。在肿瘤基本消失的时候如果做脑磁共振检查能够看到有一些残余的肿瘤，残余的肿瘤一定要想办法处理，处理的办法是根据肿瘤所在的位置采取经蝶手术彻底切除肿瘤，或者采取伽玛刀治疗，这样治疗才是彻底的。所以回答他这个问题不一定是终身服药，把肿瘤彻底治疗以后就不需要终身服药了。
第二个问题和这个差不多，目前国内有些单位仍然采取先进行手术进行肿瘤大部分切除，然后再辅以其他治疗，这方面是否有新的进展？我们做了一组课题的研究，观察了一组病人，如果真的是巨大的侵袭性泌乳素瘤，应该是采取首选药物治疗，首选药物治疗的目的是把这个侵袭性肿瘤变成非侵袭性肿瘤，可以降低手术风险，有的时候可以把两次手术变成一次手术，或者一次手术变成一次伽玛刀手术。至于为什么国内还有很多单位没有采取这个方法，而是先进行手术治疗？可能是认识还不一样，可能还没有接受上述观点，但是我们两按个组的对照研究证实，首选药物这个组治疗的效果从肿瘤的控制率、从泌乳素的控制率，到视力恢复的情况，都优于首选手术这个组。
主持人：有位网友问，对于经颅或经蝶无法一次全切除的垂体腺瘤，您是如何处理的？垂体腺瘤术后放疗的标准是什么？请您谈谈这方面的经验。
于春江：对一些经颅或者经蝶都没有办法一次全切的垂体腺瘤，我们要看肿瘤的具体情况，如果肿瘤的主体部分还是在向蝶窦侵犯，还是争取采取经蝶手术，如果减压理想的话也可以考虑不进行第二次手术，如果经蝶手术仍然有一部分肿瘤在鞍上部分或者和视交叉黏连，也就是说经蝶手术以后视力改善不明显，必要的时候再考虑经颅的手术再切除。通常也有一些情况，如经蝶手术的时候巨大的腺瘤也可以考虑分次经蝶手术，就是第一次经蝶手术以后间隔三个月到半年的时间，鞍上残余的一块肿瘤会慢慢的向鞍内塌陷，到时候可以根据情况再次采取经蝶手术切除肿瘤。
垂体瘤手术后放疗的标准，现在谈不上什么标准，但是国内几个大的中心的教授和国外的几个教授相比较，比如Laws教授，这些教授的意见基本上是一致的，就是认为经蝶手术以后普通放疗基本上是不怎么主张的。什么样的人做放疗？因为普通放疗可能会有些迟发的放疗反应，尤其是有生育要求的年轻患者，男孩、女孩都一样，一般是不采取普通放疗的，当然是否放疗还要考虑病人的视力情况，手术后视力已经很差了，再放疗会加重损害，可以观察一段时间以后再决定是否放疗。
另外要考虑的因素：现在有一些立体定向外科的方法，比如伽玛刀治疗，如果复查以后我们能看到肿瘤的团块，有一些靶点，这个时候可以采取立体定向外科的方法治疗，如果这个肿瘤没有一定的靶点，病人没有生育要求这个时候可以采取普通的放射治疗。
主持人：有位网友问，尊敬的于教授，您好！您做垂体瘤经验丰富，请您讲一下，1，如何寻找蝶窦开口？2，如何寻找鞍底及打开大小？3，手术中前进的方向，如何定位？4，如何避免损伤颈内动脉？5，术中如何确定肿瘤全切、6，如果发现脑脊液漏，如何修补？
于春江：如何寻找蝶窦开口？经蝶的体位有两种，如果医生不是面对病人而是站在病人头顶的时候，蝶窦开口的方向应该是在蝶窦前壁，在分离鼻中隔软骨和骨性鼻中隔以后，顺着骨性鼻中隔就到了蝶窦的前壁，而蝶窦前壁是由后向前逐渐变成一个尖状的，逐渐变窄，我们在显微镜下看就好像一个船的“船头”一样，在这个船头尖的两侧就是蝶窦的开口，所以说依靠蝶窦前壁尖尖的形态来定位蝶窦开口，蝶窦开口是卵圆型的，一侧一个，在蝶窦开口里可以看到蝶窦黏膜，这是第一步确定寻找蝶窦开口。通俗地讲，如果采用我们这种手术的体位的话，往医生怀里的方向来寻找这个蝶窦开口，首先找到船头，船头的下方就是两个卵圆型的蝶窦开口，一般不容易错的。相对船头来说就是船尾，船尾实际上就是远离医生的胸部，就是斜坡的位置。
关于寻找鞍底，这个取决于肿瘤的大小，如果是微腺瘤寻找鞍底比较困难，为什么？因为微腺瘤的时候鞍底的骨质没有被肿瘤破坏，也没有鞍底的下陷，所以寻找很困难，如果没有经验是相当危险的，这个时候建议在术中用C型臂来做术中的定位。
对于大腺瘤，寻找鞍底就相对简单了，第一，如肿瘤长期的压迫，鞍底的骨质可以被压迫的像纸板一样，或者像筛孔状的，或者变得很薄。关键是小的微腺瘤寻找鞍底很困难，经验不充足的时候最好在C型臂的指导下寻找鞍底。
如何避免损伤颈内动脉，颈内动脉是在蝶鞍旁两侧的海绵窦内，所以避免损伤最基本的办法是保证在中线，打开鞍底的时候一定保证在中线操作，不要向左或右偏离。另外，在进入蝶窦的时候有极少数病例在标本上可以看到的，大概4％到6％的病例颈内动脉仅有一层黏膜覆盖，没有骨质，对蝶窦侧壁的黏膜不要比较粗暴的牵拉，要避免电凝，误伤到颈内动脉，这是一定要小心的地方。
术中确定肿瘤全切的方法，第一，要结合术前的影像，术前的MRI影像，看看肿瘤生长的方向，向海绵窦有否侵犯，首先你要了解肿瘤生长的特性以及肿瘤的大小，不是所有的肿瘤都能全切的。在术前阅片的时候就能确定这个肿瘤是否能够全切，能否达到全切，而且在手术过程中根据手术所见要随时、及时的再去阅片，来体会这个肿瘤是不是全切。如果肿瘤对海绵窦只是压迫就有可能全切除掉，毕竟在经蝶手术要靠刮圈和手的感觉，往往有的时候鞍隔从上面塌陷的太快，在鞍隔和鞍内间隙里可能残留一部分肿瘤，所以避免塌陷太快也是一个重要方法。一般来说我是习惯于先切斜坡方向的肿瘤，再切两侧，也就是两侧海绵窦的肿瘤，再切鞍上的肿瘤，因为切鞍上肿瘤的时候可能鞍隔会塌陷下来，不要让鞍隔塌陷太快，塌陷太快可导致塌陷的鞍隔遮盖一部分肿瘤，以为全切了但是可能会有残留，按照这个程序来做应该会好一些。
一旦在术中发现了脑脊液漏，应该尽可能的把脑脊液吸除干净，让漏口部位保持干燥，如果漏口小用明胶海绵压迫止血就不再漏了，你确定不漏以后可以用生物胶再一次加固，就可以达到封闭脑脊液漏的作用。如果漏口比较大，最好是取自体肌肉和生物胶来封堵漏口，一般在术中发现漏通过上述办法修补手术后不再会出现漏口。
手术后的过程也很重要，术后最好将床头抬高15到30度，头位高一些，避免使颅压增高的一些用力的动作，必要的时候可以用一些抑制脑脊液分泌的药物。
主持人：有位网友问，于教授，您好，对于采用枕下乙状窦后入路切除岩斜脑膜瘤或是听神经瘤时如何才能有效的切除幕上部分？感觉总是视野不够开阔。
于春江：有效切除幕上部分肿瘤最好的办法是切开小脑幕游离缘，有助于显露幕上肿瘤。
主持人：有位网友说，能否评价一下经眉弓锁孔入路切除垂体瘤，关键是如何选择合适的病例。
于春江：经眉弓锁孔入路切除鞍区的肿瘤，由于微创，所以采用的医生越来越多，至于切除垂体瘤如果一定按经额手术切除，通过这个入路是可以切除的，但是要除去特别巨大的肿瘤，比如侵入三脑室前部的肿瘤。
主持人：有位网友说，我的问题是，我们知道垂体腺瘤的手术治疗主要是经颅和经蝶两种途径，有学者认为垂体瘤长到较大的时候，鞍隔就成了肿瘤包膜了，而经蝶手术是不能将包膜完全切除的，由此可不可以说经蝶手术是不能完全切除肿瘤的，垂体瘤会复发吗？对这
两种入路您有什么评价？
于春江：可以说经蝶手术是不能完全切除所有的垂体腺瘤的，大的肿瘤是不能完全切除的，但是对于微腺瘤，甚至可以切除受肿瘤细胞侵犯的组织，所以这样的可以全切；其它的就不能全切。尽管大的腺瘤不能全切，但是国际上一般来说经蝶入路切除垂体腺瘤占到了90％左右。
主持人：刚刚那位网友说，您说有效切除幕上部分最好的办法是切开小脑幕游离缘，在切开部位的选择上应该注意哪些问题呢？
于春江：一般来说肿瘤如果是脑膜瘤，你可以沿着肿瘤侵犯的部分切开小脑幕，鞘瘤的情况下也是在和肿瘤密切的地方切开，有利于显露肿瘤，注意在幕缘的地方有滑车神经、小脑上动脉，要避免损伤。
主持人：有位网友问，请教一个问题，经鼻蝶入路手术切除垂体瘤的患者在术后什么时间复查头颅MRI最好？怎样在MRI片上区分是肿瘤的残存还是填塞的明胶海绵？
于春江：最好是术后三个月，因为血液或者填塞的海绵能吸收一部分，三个月的时候最好。对于残留的肿瘤和明胶海绵的区别，一是可以靠跟术前的影像比较，因为填了海绵的术前和术后影像是不一样的。第二个办法，如果是残留肿瘤的话在强化的片子上可以看到肿瘤强化。
主持人：有位网友问，已穿透鞍底进入鼻腔的垂体瘤伴视神经受压表现，手术应一期全处理还是分期进行？若两期的话，先从下面做还是从上面做？
于春江：应该一期经蝶手术。
分页:
[ 1 ]
[ 2 ]
