对于急性心肌缺血患者的长期治疗，从这些临床试验可以得出如下结论：（1）高强度（INR3.0～4.0）口服抗凝治疗比阿司匹林更有效，但出血的危险性增加；（2）阿司匹林和中等强度（INR2.0～3.0）口服抗凝治疗联合应用比单独应用阿司匹林更有效，但出血的发生率也增加；（3）阿司匹林和中等强度（INR2.0～3.0） 口服抗凝药联合应用和高强度华法林治疗一样有效，但出血的危险性相似；（4）近期进行的试验并未确定中等强度（INR2.0～3.0）华法林治疗的效果。由于缺乏直接证据，并不能断定中等强度华法林在预防死亡及再梗塞方面优于阿司匹林；（5）也没有证据证明阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗比单独应用阿司匹林更有效，况且，联合治疗出血的危险性更高。
因此对于长期治疗涉及以下几种方法：单独应用阿司匹林，阿司匹林和中等强度（INR2.0～3.0） 华法林联合治疗，和高强度（INR3.0～4.0）的华法林治疗。后两种方法较单独应用阿司匹林更有效，但是出血的危险性增加，而且实施比较麻烦。此外由于难以做到密切监测INR值，高强度的抗凝治疗有引起大出血的潜在危险。急性心肌缺血患者需要长期抗血栓治疗的另外一种替代办法是联合应用阿司匹林和噻氯吡啶治疗。
表4.冠心病口服抗凝治疗风险—效益评价：44项临床试验包括24115例病人的Meta分析*
| 抗凝强度 试验数（病例数） 缺血事件让步比（95%CI） P 主要出血让步比 P |
| 高度/对照 16（10056） 0.57（0.51~0.63） 0.0001 39 0.00001 中度/对照 4（1365） 0.85（0.80~1.34） > 0.10 35 0.00001 中至高度/ASA 7（3457） 0.88（0.63~1.24） > 0.10 14 0.00001 中度+ASA/ASA 3（480） 0.44（0.23~0.83） 0.10 16 > 0.01 低度+ASA/ASA 3（8435） 0.91（0.79~1.06） > 0.10 5 0.05 |
*每1000个病人死亡、心肌梗死、卒中的联合终点。
资料来源于Anand and Yusuf，1999
心脏瓣膜修补术
口服抗凝治疗有效的最有力的证据来自下面一项研究，该研究选择接受心脏瓣膜修补术的患者，随机分配到下列两组：一组接受抗凝强度不等的华法林治疗，另一组接受包括阿司匹林在内的2种血小板拮抗剂中的任意一种治疗6个月。结果显示接受华法林治疗组血栓栓塞的发生率明显低于接受血小板拮抗剂治疗组（RR减少60％～79％），但华法林治疗组出血的发生率很高。有三项研究报告了抗凝治疗的最小有效强度。有关生物瓣膜修补术患者的一项试验证明中等剂量的华法林（INR2.0～2.25）和较大剂量（INR2.5～4.0）具有同样有效的抗凝活性，但前者出血发生率较低。另一项有关机械瓣膜置换的患者的研究显示：超高强度抗凝（INR7.4～10.8）和较低强度抗凝（INR1.9～3.6）的治疗效果差别不大，但超高强度抗凝更容易发生出血事件。还有一项有关机械瓣膜置换的患者（已经接受阿司匹林和潘生丁治疗）的研究显示：高强度抗凝（INR3.0～4.5）和低强度抗凝（INR2.0～3.0）的治疗效果差别不大，但高强度抗凝更容易发生出血事件。最近一项随机化试验表明：华法林（INR3.0～4.5）联合阿司匹林（100mg/d）比单独应用华法林效果更好，小剂量的阿司匹林和高抗凝强度的华法林联合应用可减少病死率及卒中事件，但同时也增加了次要部位的出血的发生率，而主要部位出血包括颅内出血的发生率并没有达到统计学意义。在荷兰4个地区的抗凝门诊进行的一项1608例机械性心脏瓣膜患者参加的回顾性临床试验发现，INR小于2.5时栓塞的发生率激增，而INR大于5.0时出血的危险性也增加。
ESC出版的指南强调，与血栓栓塞的危险性成比例的抗凝强度和瓣膜类型相关。第一代瓣膜，推荐INR在3.0～4.5之间，二尖瓣的第二代瓣膜推荐INR在3.0～3.5之间，而主动脉瓣膜只需要INR在2.5～3.0之间即可。2001年ACCP指南推荐大多数机械瓣膜患者INR在2.5～3.5之间，生物瓣膜和主动脉瓣机械瓣膜INR在2.0～3.0之间，ACC/AHA联合出版了相似指南。相反，欧洲人推荐INR治疗范围的高限是4.8～5.0。
有关接受心脏瓣膜修补术的孕妇在孕期的抗凝治疗以及肝素和LMWH应用的缺点已经在孕期抗凝治疗中讨论过，不再赘述。
心房纤颤
五个设计相似的试验阐述了非瓣膜性（非风湿性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺血脑卒中发生的一级预防作用。在美国进行的SPAF试验，BAATAF试验和SPINAF试验。在丹麦进行的AFASAK试验。而在加拿大进行的CAFA试验，由于其他三个试验已经得到结果而提前终止。五个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患者缺血性脑卒中发生危险性下降了80％。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差别，但华法林组的少量出血发生率每年约3％，比对照组要高。在AFASAK和SPAF试验中，患者随机接受阿司匹林治疗。两项研究分析的结果是阿司匹林获益较小，在AFASAK试验中，给予75mg/d的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的发生，在SPAF试验中，年轻患者服用325mg/d的阿司匹林可以使卒中危险性下降44％。
一项在欧洲进行的二级预防试验，（The European Atrial Fibrillation Trial; EAFT试验）在近3个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂的效果。与安慰剂相比，使用华法林治疗的患者卒中事件减少了68％，而阿司匹林组降低了16％，抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血。
SPAF II试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林治疗的有效性和安全性，预防缺血性卒中华法林比阿司匹林更有效，但是华法林发生颅内出血的发生率较高，特别是大于75岁的老年人，颅内出血的年发生率高达1.8％，抗凝强度在SPAF试验要比其他几项试验都要大；此外，发生颅内出血患者的INR值多数都大于3.0。在SPAFⅢ试验中发现，对于房颤的高危患者而言，单独应用华法林（INR2.0～3.0）比固定剂量华法林（1～3mg/d，INR1.2～1.5）联合应用阿司匹林（325mg/d）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险的患者，单独应用阿司匹林已经足够了，仍然需要前瞻性研究评价是否治疗目标为INR值低限（接近2）就能获益。一项在荷兰进行的临床试验就没有证实华发林的有效性，无论低强度还是中等强度的抗凝治疗在预防缺血性事件的发生上并不优于阿司匹林。
总之，上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而言，华法林更有效，但出血的发生率较高。正如所预料的，随机试验显示，与阿司匹林比较，在心房纤颤高危患者（卒中的年发生率>6%）应用调节剂量的华法林，其危险降低程度大于低危的患者。（根据受益率与危险度比较）使用华法林，并调整剂量使INR值在2～3，对于高危患者最为有利。房颤研究亚组分析提示了如下一些高危特征：有过卒中及血栓栓塞史，年龄大于65岁，高血压，糖尿病，冠心病及超声心动图证实的中重度左室功能不全。
口服抗凝治疗的其它适应症
其它广为接受的口服抗凝治疗适应症尚未经过临床试验的证实。这些情况包括：瓣膜性心脏病相关的心房纤颤和伴有窦性心律的二尖瓣狭窄。对于发作一次及以上全身系统血栓栓塞的患者也是长期口服抗凝治疗（INR2.0～3.0）的适应症。而缺血性脑血管病患者目前不推荐实行抗凝治疗。文献报道即使不存在心房纤颤，左室收缩功能减低和卒中与死亡发生率密切相关。扩张性心肌病患者常常应用华法林，但是还没有随机试验证实抗凝治疗的益处。长期抗凝治疗也适用于原因不明的缺血性卒中患者，这些患者一般同时具有较大的卵圆孔和房间隔壁瘤，这些患者即使使用阿司匹林治疗，再发卒中的危险仍旧是增加的。
编辑：蓝色幻想
