在 2018 年 8 月 22～25 日杭州举办的 2018 CSE 会议上，来自于上海市第一人民医院的彭永德教授就饮食模式与减重的困惑及思考做了精彩的演讲。 现将报告的精彩内容整理分享给大家。
肥胖管理
肥胖是多种代谢疾病的不良土壤，包括心血管、呼吸、运动、生殖疾病以及肿瘤等等。
2016 年 AACE/ACE 发布了《肥胖患者综合管理临床实践指南》，推荐「人体测量学指标+临床指标」的诊断分级模式，对不同的肥胖患者进行有效的分诊和个性化的治疗。
2016 年 AACE/ACE 肥胖指南认为目前国际上仅以体重指数 BMI 作为超重/肥胖的诊断标准并不完善。BMI 不是人体测量学的唯一标准，腰围也应作为筛选指标，特别是在 BMI<35 kg/m2 的人群。
该指南广泛收集包括 IDF、WHO 在内的 7 个相关机构的数据，对 12 个不同种族的腹型肥胖切点进行了汇总，并特别指出，东南亚、南亚、东亚地区的人群宜以男性腰围 ≥ 85 cm，女性 ≥ 74～80 cm 为腹型肥胖切点。
由于地区种族差异，中国肥胖诊断切点相较 WHO 建议低。
减重是一项系统工程，医学营养治疗永远是主角和基础，运动也是不可或缺。
目前存在 3 种主要的减重饮食策略：低热量饮食、低脂饮食与低碳水化合物/生酮饮食。
低热量饮食
包括：限制能量平衡膳食、间歇性禁食/轻断食与禁食模拟饮食。
1. 限制能量平衡膳食（caloric restriction diet，CRD）
每天只摄入 800～1500 Kcal 热量，形成能量负平衡，每周可使体重平均下降 0.4～0.5 Kg。
CRD 饮食组分包括碳水化合物 50～55%，蛋白质 10～15%，脂肪 20～35%，除了对能量限制之外，对营养均衡提出推荐。
一项国外的临床研究探讨 CRD 对体重、内脏脂肪等的影响，纳入的人群为内脏脂肪面积 ≥ 100 cm2 的成人，干预措施为 12 周的 CRD（目标 25Kcal/Kg，基线能量摄入约为 30Kcal/Kg）。
结果显示，CRD 可以有效降低体重、内脏脂肪面积、血脂、血压、胰岛素抵抗、慢性滴度炎症、瘦素及动脉粥样硬化发生风险（J Obes. 2014:197216）。
另外一项研究探讨了低热量饮食对非肥胖的健康人各项糖脂代谢等指标的影响。
结果显示，与对照组相比，低热量饮食组参与者的平均体重下降 8 Kg，BMI 下降 3 kg/m2，体脂含量下降 3%，24 小时及睡眠静息的能量消耗、体内氧化应激水平、夜间核心温度和空腹胰岛素水平等均显著降低；且在去除体重降低带来的影响后，显著性差异依旧存在。
研究者猜测，基于这些指标的改善，连续 2 年减少 15% 的热量摄入或可起到延缓衰老的获益。（Cell Metab. 2018:27,1-11）。
2. 间歇性禁食即轻断食
一般采用 5+2 模式，即一周内 5 天正常进食，其他非连续的 2 天摄入平常 25% 的能量（女性 500Kcal/d，男性 600Kcal/d）。
一项 Meta 分析的结果显示，对于超重/肥胖患者，轻断食可以有效减重、减少内脏脂肪、改善血糖和胰岛功能等（Transl Res 2014 Oct:164(4):302-11）。
另外一项为期 6 个月的研究探讨了限制能量平衡膳食与轻断食的获益。结果显示，相对于 CRD，轻断食在降低空腹胰岛素、改善胰岛素抵抗获益方面更为显著（Int J Obes 2011:36,714-727）。
2016 年中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识对轻断食的推荐意见为 B 级。
3. 禁食模拟饮食（fasting-mimicking diet，FMD）
低蛋白、低碳水化合物、高脂肪饮食方案，1 月内连续 5 天限制热量，第一天为正常热量的 50%，第二至第四天为正常热量的 10%，之后正常饮食至第十天。
限制热量情况下，导致的特定生长因子、血糖、酮体等变化与禁食只饮水相似。
在一项临床研究中纳入了 100 名健康受试者，随机分配到正常饮食和 FMD 组（每月连续 5 天 FMD，连续 3 个周期），3 个月后对照组转换为 FMD 组。结果显示，FMD 可以显著降低体重、腰围、BMI、血压、体脂及 IGF-1 水平（Sci Transl Med 2017 Feb 15:9(377)）。
动物实验及人胰岛细胞研究结果显示，FMD 可以促进胰岛β细胞再生，恢复胰岛功能，改善血糖并可逆转糖尿病。这些发现或可以促使 FDA 批准就 FMD 治疗糖尿病进行更大规模的临床试验。
但由于 FMD 方案较为复杂，不建议随便尝试。
低脂饮食
指只减少食物中脂肪的含量，以达到减少热量摄入的目的，但不限制食物摄入总量。
一项 Meta 分析汇总了 16 项临床研究的结果显示，低脂饮食可减重约 3.2 Kg，但其中合适的脂肪组分仍待进一步研究（CAMJ 2006 Jan 3,174(1)56-63）。
低碳水化合物饮食
一般要求每天碳水化合物的能量构成<45%，如生酮饮食、Atkins 饮食等。
一项国外的临床研究对比了低碳水化合物与低脂饮食的获益，研究共纳入 609 名受试者，年龄 18-50 岁，随机分为低碳水化合物组和低脂饮食组。结果显示，低脂饮食与低碳水化合物饮食均能够显著减轻体重、BMI、体脂含量和腰围，且效果相当（JAMA 2018 Feb 20,319(7)667-679）。
此外，低脂饮食对女性可以降低乳腺癌风险以及乳腺癌总体死亡率。1993～1998 年进行的 WHI DM 研究，共纳入无乳腺癌病史的 48835 名绝经后女性，以 2:3 随机分配至低脂饮食组或常规饮食组。
结果显示，低脂饮食在饮食干预期间以及后续随访期间均可以显著降低乳腺癌风险以及乳腺癌后的总体死亡率。因此，对于女性减少脂肪摄入具有特别获益（J Clin Oncot 2017 Sep 1;35(25) 2919-2926）。
生酮饮食可谓是低碳水化合物饮食模式中的「网红」，它的减重效果如何？又有那些风险？更多内容可查看：生酮饮食：减重效果如何？又有什么风险？
减重饮食模式的风险
1. 低热量饮食
对于节食/禁食和再进食期间可能的风险，包括营养不良，疲乏，体力活动下降，低血糖，饥饿性酮症，乳酸酸中毒，高尿酸，维生素和电解质紊乱，猝死综合征等等，因此节食/禁食疗法需要在医疗指导下进行。
此外，目前的试验多为前沿性研究，缺乏远期临床数据，结局是否利弊有待商榷。
2. 低碳水化合物
ARIC 研究是一项美国 4 个社区超过 15400 名 45～64 岁受试者参与的大型前瞻性研究，平均随访为 25 年，其结果显示，碳水化合物消耗的能量百分比和死亡率之间呈现经典的 U 型曲线关系，且碳水化合物占 50～55% 的比例死亡率最低（Lancet Public Health S2468-2667(18)30135-X）。
另外一项 Meta 分析结果显示，低碳水化合物饮食占能量比例低于 40% 或者高于 70% 都会增加死亡风险，其中以大量动物蛋白和脂肪（肉类、黄油和奶酪等）代替碳水化合物，相比以植物蛋白（豆类和坚果等）死亡率更高，而生酮饮食中含有大量动物性脂肪和蛋白。
生酮饮食的不良反应从严重程度可分为轻度、中度和重度，按照时间长短分为短期和长期，常见的轻度不良反应，包括头痛、便秘、腹泻、失眠和腰痛等。详情可查看：生酮饮食：减重效果如何？又有什么风险？
3. 体重反弹
所有的减重饮食方案都可能存在减重后反弹的问题，如一项国外研究发现，低脂饮食与低热量饮食等 12 月后体重均会发生反弹（JAMA 2018 Feb 20;319(7)667-679）。
体重反复波动的危害可能更大，研究发现，反复尝试饮食控制与体重波动相关，且更易使得体重反弹，更多的饮食行为紊乱和暴饮暴食，减重次数越多，暴饮暴食的发生率越高。
体重波动较大时，体重的变化范围与不良的临床结局密切相关，如心血管疾病风险及死亡率增加（Obes Rev 2005 Feb 6(1)67-85）。
总结
目前各种饮食模式干预减重、改善代谢状况的研究多数为小样本、观察期较短的探索性研究。在超重/肥胖患者中可以带来短期的减重、改善糖脂代谢等获益，同时也存在相应的弊端，体重反弹也是共同面临的重要难题。
因此，如何制定个性化的减重饮食策略任重而道远。
