内分泌科危象抢救,糖皮质激素如何才能「显身手」?

2017-11-08 12:15 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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我们知道,在某些内分泌代谢疾病的危象发生时,糖皮质激素常常力挽狂澜,大显身手。危象并非常态,而一旦身处危难时刻,具体选用哪种糖皮质激素,用法用量如何?很可能一时慌了神,还要去翻书。不妨就此总结一下,以打有准备之仗。

总的来说,内分泌代谢疾病的危象包括肾上腺危象、甲亢危象、甲减危象和高钙危象。

肾上腺危象

肾上腺危象是指急性肾上腺皮质功能不全,可由肾上腺本身功能缺失所致(原发性),也能因垂体的促肾上腺皮质激素的调节受累所致(继发性)。诱因常为感染、创伤、手术、呕吐、腹泻及长期糖皮质激素摄入的突然停止等。一旦发生危象,糖皮质激素肯定不足,建议这样使用:

•选择种类:2016 年英国和日本指南均推荐首选氢化可的松(最符合生理所需)。

•用法用量:立刻快速静脉推注或肌肉注射 100 mg 氢化可的松,紧接着每 24 小时持续静脉滴注 200 mg 氢化可的松(每 6 小时 1 次,溶于 5% 葡萄糖氯化钠溶液 500 ml,此溶媒可糖盐「双补」),也可每 6 小时静推 50 mg 氢化可的松;如果没有氢化可的松,地塞米松在考虑之列:10 mg 地塞米松加入 5% 葡萄糖氯化钠溶液 500 ml 静脉滴注,12 小时 1 次。维持 24~48 小时,病情稳定后药量减半,过渡到口服用药,再逐渐减量至维持量。

糖皮质激素可与盐皮质激素受体结合,发挥一定盐皮质激素作用。如遇顽固性低钠血症或低血压,可以联合每日 1 次盐皮质激素(9α-氟氢可的松),特别是原发性肾上腺皮质功能减退时盐皮质激素不足明显。

甲亢危象

甲亢危象是严重甲状腺毒症时伴有全身失代偿表现的危重状态。诱因为精神刺激、感染、手术等。甲亢危象时代谢增加,肾上腺皮质功能相对不足,需使用糖皮质激素,它还抑制 T4 转化为 T3。建议这样使用:

•选择种类:2016 年美国指南推荐氢化可的松,地塞米松为替代药物。

•用法用量:①氢化可的松:首剂 300 mg 静脉推注,而后 100 mg 溶于 5% 葡萄糖氯化钠溶液,静脉滴注,每 8 小时 1 次;②地塞米松:静脉注射地塞米松每次 2 mg,每 6 小时 1 次。①或②方案根据病情逐渐减量,使用 3-5 天。

甲减危象

甲减危象也叫粘液性水肿昏迷。甲减患者往往伴有肾上腺皮质功能不足,应用甲状腺素后则会加重。因此甲减危象可以使用糖皮质激素,如有明确肾上腺功能不全,应遵循先糖皮质激素再甲状腺素的补充原则。建议这样使用:

•选择种类:氢化可的松。

•用法用量:氢化可的松:首剂 100 mg 静脉推注,而后将 25 mg 氢化可的松溶入 5% 葡萄糖氯化钠溶液,每 6 小时 1 次。待患者苏醒、血压稳定后减量。

高钙危象

高钙危象是指血清总钙>3.5 mmol/L,同时可导致恶心、呕吐、脱水等临床征象,甚至危及生命。原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤是其常见原因。糖皮质激素通过多种途径降低血钙,如抑制肠道吸收、增加尿钙排泄等。建议这样使用:

•选择种类:氢化可的松或地塞米松。

•用法用量:每日 200~300 mg 氢化可的松,每 6-8 小时静脉滴注 1 次,或地塞米松,每日 10-20 mg,每 12 小时静脉滴注 1 次。上述方案共用 3-5 天。

最后提醒的是,糖皮质激素显身手时,治疗剂量需个体化,不宜长期大剂量(如氢化可的松>400 mg/天)使用,同时要提防及对症处理糖皮质激素带来的精神异常、胃肠道出血等不良反应。

作者:徐乃佳

参考文献

1. 尤葆茹, 梁继兴, 等. 英国成人急性肾上腺皮质功能不全肾上腺危象的急救处理. 福建医药杂志 2017,39(3):24-25.

2. TOshihiko Yanase, Toshihiro Tajima,et al.Diagnosis and treatment of adrenal insufficiency including adrenal crisis: a Japan Endocrine Society clinical practice guideline.Endocrine Journal, 2016 , 63(9):765.

3.  陈家纶, 潘长玉, 等. 临床内分泌学. 上海: 上海科学技术出版社. 2016.

4. 母义明,陆菊明,潘长玉等. 解放军总医院临床内分泌代谢病学. 北京:人民军医出版社.2014.

5. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis[J]. Thyroid, 2016, 26(10): 1343-1421.


编辑: 董玥廷

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