低钾血症,最经典的诊治方案在这里

2017-07-20 08:10 来源:丁香园 作者:海南医学院第一附属医院内分泌科 郑海龙,王新军
字体大小
- | +

正常人血清钾的浓度为 3.3~5.5 mmol/L。血清钾<3.5 mmol/L 称为低钾血症(hypokalemia)。低钾血症多数患者没有临床症状或仅有轻微乏力等不典型症状。若血钾<2.5 mmol/L,称重度低钾,可出现肌肉疼痛,甚至心律紊乱、呼吸肌麻痹等,可危及生命。

低钾血症的诊断思路

WechatIMG618.jpeg
图 1 低钾血症鉴别诊断流程图

1. 明确是否为低钾血症

可根据:(1)血清钾<3.5 mmol/L;(2)心电图提示低钾血症;(3)临床表现符合低钾血症。

2. 排除钾摄入不足或胃肠道、皮肤失钾

长期不能进食或呕吐、腹泻可致胃肠道失钾,可以根据病史和尿钾的检测明确,此时尿钾<20 mmol/L。

3. 排除钾向细胞内转移

(1)糖原合成增强:使用大量葡萄糖液(特别是同时应用胰岛素时)。

(2)急性碱中毒或酸中毒的恢复期:细胞外液钾急剧转入细胞内。

(3)周期性麻痹:如家族性低血钾性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。

(4)某些毒物或药物如氨基糖甙类抗菌药物、甘草类制剂、抗精神类药物等。

4.判断是否为肾性失钾

正常情况下血钾降低时,尿钾排出相应减少。是否为肾脏排出钾过多需要检测 24 小时尿电解质。肾性失钾判断标准为:血钾<3.5 mmol/L 时,24h尿钾>25 mmol/L;或血钾<3.0 mmol/L 时,24h尿钾>20 mmol/L。肾脏原因导致的钾丢失是临床常见的类型,根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾。

伴有酸中毒的低钾血症主要见于肾小管酸中毒(RTA)、酮症酸中毒、Fanconi 综合征等疾病。

不伴酸中毒的低血钾可分为:伴有高血压的低血钾和不伴高血压的低血钾两类。

(1)伴有高血压的低血钾

①高肾素、高醛固酮

A.肾素瘤:CT 或 MRI 检查有助于明确。

B.肾动脉狭窄:肾动脉狭窄致肾动脉血流减少引起继发性醛固酮增多,肾动脉彩超和造影可明确诊断。

②低肾素、高醛固酮

原发性醛固酮增多症患者肾上腺皮质分泌过多醛固酮,导致潴钠排钾。首选筛查方法是醛固酮肾素比值(ARR)。

③低肾素、低醛固酮

A.Liddle 综合征:为常染色体显性遗传单基因遗传疾病。

B.先天性肾上腺皮质增生症(CAH):主要见于 11β羟化酶缺乏症和 17α羟化酶缺乏症,此类患者多有性征发育的异常。

④肾素正常、醛固酮正常

库欣综合征、异位 ACTH 综合征等可引起低钾血症。查血皮质醇、ACTH 浓度及节律、24 小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验可明确。

(2)不伴高血压的低血钾

不伴高血压的低血钾主要包括:Bartter 综合征、Gitelman 综合、利尿剂使用后、镁缺乏等。与 Bartter 综合征相比,Gitelman 综合征多合并低尿钙、低血镁,最终需基因检测(SLC12A3)明确。袢利尿剂(如呋塞米)和噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)导致低钾血症,尿钾>40 mmol/L。

低钾血症的治疗

积极治疗原发病,及时补钾。

1. 补钾量

参照血清钾水平,大致估计补钾量(每克氯化钾相当于 13~14 mmol 钾)。一般每日补钾以不超过 200 mmol/L(相当于 15 g 氯化钾)为宜。

2. 补钾种类

药物补钾常用氯化钾、枸橡酸钾及门冬氨酸钾镁(对既缺钾又缺镁者尤为适用)。

3. 补钾方法

(1)途径:口服补钾,以氯化钾为首选。血钾在 2.5~3.5 mmol/L 时如患者症状轻微可以仅口服补钾,严重病例(血钾<2.5 mmol/L 或症状明显)需静脉补钾。

(2)速度:静脉补钾一般以每小时补入 10~20 mmol 为宜。

(3)浓度:以含钾 20~40 mmol/L 或氯化钾 1.5~3.0 g/L 为宜。

4. 补钾注意事项

(1)见尿补钾:每日尿量在 700 ml 以上或每小时 30 ml 以上补钾较为安全。

(2)静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每 2~4 小时复查血钾。

(3)病情严重,又需限制补液时,可在严密监视下,提高浓度达 60 mmol/L(即 10% 氯化钾溶于 50 ml 液体中),此时需选择大静脉或中心静脉插管,过高浓度可致血管收缩造成进入困难和疼痛。

(4)对难治性低钾血症,需注意纠正低镁血症。

(5)伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸钾。

(6)伴酸中毒时,应先纠正低血钾,再纠正酸中毒。

5. 其他

口服保钾利尿剂如螺内酯等,一般在肾功能正常时才可使用。

编辑: 于昉

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论