2017 最新共识:内分泌相关高血压的临床表现及诊断鉴别

2017-06-09 20:35 来源:丁香园 作者:kongqinglin
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导致高血压的原因多种多样,其中继发性因素主要包括:肾脏原因、内分泌原因。来自澳大利亚的内分泌专家发布了内分泌相关高血压的诊疗共识,详细介绍了各种类型的内分泌原因导致的高血压疾病,包括流行病学、临床表现、诊断鉴别等方面,近期发表于 Endocrine Reviews 在线杂志上。

表 1 导致高血压的常见内分泌原因 
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嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

1. 临床表现

PPGL患者的临床表现差异大,可能无症状、症状轻微或甚危及生命。PPGLs 经典的三联症状包括:头痛、大汗和心悸,通常发生在几分钟到1小时内,频率可从每天几次到每月几次,可自发,也可因各种物理或化学触发物引发,如全身麻醉、排尿和药物(β-肾上腺素能抑制剂、三环抗抑郁药、糖皮质激素等)。

约 35% 的患者出现阵发性高血压,有些患者甚至可能演变为高血压危机。这些高血压波动和儿茶酚胺的释放,被认为是导致心血管急症如心肌梗死、中风或心力衰竭的高发原因。

2. 筛查试验

首先不建议进行所有高血压的常规生化筛查。

临床医生应以 PPGLs 的生化检查为基础,寻找儿茶酚胺分泌过量的线索,尤其需考虑任何阵发症状或危险信号。不管血压高低,即使轻度怀疑 PPGL 也应进行生化检查,以免危及性命。另外若伴有已知的 PPGLs 种系突变患者应该定期进行生化检查。

3. 确诊试验

生物化学检查通常应先于成像检查,这是因为只有儿茶酚胺分泌过量的证据才能进行昂贵的成像检查。PPGLs 的基础生化检查应包括:测量血浆游离或尿分馏的甲氧基肾上腺素,这些生化检查具有较高的灵敏度和可靠性,正常值通常排外 PPGL。但有部分非常小的肿瘤,或伴遗传突变但无症状的患者可能会被遗漏。

每个实验室应考虑患者的特异性特征如年龄、性别,建立血浆游离和 24 小时尿分馏去甲肾上腺素的参考值,提高诊断的准确性。比如,老年患者的血浆游离去甲肾上腺素的上限值更高,但对于甲氧基肾上腺素或甲氧基酪胺则没有这种作用。

此外,对于有症状患者,血浆游离或 24 小时尿分馏去甲肾上腺素的检查结果在正常范围内,临床医生可排除 PPGLs,但前提是血液取样正确或尿液收集完整。对于无症状患者,如敏感性基因携带者,单一正常的检查结果并不能绝对排除 PPGL;在这种情况下,最好重新检查。

血浆游离肾上腺素水平超过上限 3 倍或 24 小时尿分馏去甲肾上腺素超过上限 2 倍,则高度提示 PPGL 的存在。这种情况假阳性很低,但还需进一步影像学确诊。然而,重症监护病房的患者可能有假阳性升高,因此应避免重症患者的 PPGL 生化检查。

原发性醛固酮增多症(PA)

原醛(PA)是指醛固酮生成超过身体所需,且不受肾素-血管紧张素 II 系统调节。醛固酮过度产生导致远端肾单位上皮钠通道增加,引起钠重吸收,导致高血压和肾素-血管紧张素 II 受抑制。此外,尿液中钾离子和氢离子的丢失还可能导致低钾血症和代谢性碱中毒。

1. 临床表现

多数 PA 患者发生高血压,可能轻度或重度,但很少恶性。不同患者 BP 水平差别很大,因此不能使用 BP 水平来区分这些亚型。在 I 型家族性醛固酮增多症,高血压表现通常会延迟,尤其是女性患者,但也可能早发且严重,甚至可引起出血性中风等早期死亡。I 型和 II 型家族性醛固酮增多症的表型高度多样。

2. 筛查试验

内分泌协会的临床指南建议下列患者应考虑筛查 PA,包括: BP 持续升高的患者(收缩期 BP ≥ 150 mmHg、和/或舒张期 BP ≥ 100 mmHg);对三种常规降压药(含利尿剂)耐药的高血压(BP>140/90 mmHg);采用四联以上降压药控制 BP<140 /90 mmHg;高血压伴自发或利尿剂诱发低钾血症;高血压伴肾上腺偶发性肿瘤;高血压伴 OSA;高血压伴早发型超敏反应或脑血管意外的家族史(<40 岁) 。

考虑到家族性 PA 的存在,该指南还建议 PA 患者的一级亲属均需进行疾病筛查。

(1)血钾检测:约 20%PA 患者出现低钾血症,故血钾检测缺乏敏感性,仅作为筛查试验。然而,当出现低钾血症时,尤其是非利尿剂引起的,则血钾是怀疑 PA 的宝贵线索。

(2)醛固酮/肾素比(ARR):ARR 是最可靠的筛查试验,精确度高于肾素检测,敏感性高于血钾或醛固酮检测。ARR 升高出现在血钾或醛固酮改变之前,然而同样存在假阳性的情况,如:低血钾患者、肾功能受损、绝经前期妇女,以及β-肾上腺素能阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定或非甾体抗炎药治疗;而假阴性则常见于限盐、并发恶性或肾血管性高血压、怀孕女性,以及利尿剂或二氢吡啶钙通道拮抗剂、ACEI 治疗等。

其它类型的盐皮质激素过量

1. 先天性肾上腺增生(CAH)

CAH 是一类常染色体隐性遗传疾病,主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷,以致皮质醇分泌不足,从而导致促肾上腺皮质激素(ACTH)合成过多。

该病几乎 90% 都是由 21-羟化酶缺乏引起,这并不会导致高血压。然而,11β-羟化酶(CYP11B1、P450c11)或 17α-羟化酶(CYP17、P450c17)的缺陷可引起盐皮质激素 DOC(脱氧皮质酮)过度分泌,从而导致高血压和低钾血症。DOC 引起的盐皮质激素效应还能降低肾素和醛固酮的分泌。这些突变点是常染色体的隐性遗传,多发生于童年时期。但是,部分酶促缺陷在成年后才出现高血压。

2. 脱氧皮质酮激发的肿瘤

脱氧皮质酮激发的肿瘤非常罕见,肿瘤体积大,恶性程度高,但有研究报道少数肿瘤呈良性。这些肾上腺肿瘤除了分泌 DOC 外,还能分泌雄激素和雌激素,可能导致女性的男性化或男性的女性化。

该病的典型临床表现是:迅速、显著的血压升高、低钾血症、醛固酮和肾素的低水平。尿四氢脱氧皮质酮和血浆 DOC 水平的升高、CT 扫描显示巨大肾上腺肿瘤有助于证实诊断。该类患者的醛固酮分泌通常被抑制。

3. 原发性皮质醇抵抗

原发性皮质醇抵抗是一种罕见的家族性综合征,从而使皮质醇分泌增加,血浆皮质醇浓度升高,但无库欣综合征的依据。

该病的临床表现为高血压、低钾性碱中毒、雄激素浓度升高,发病机制可能是糖皮质激素受体和皮质醇受体复合物缺陷所致。当患者出现高血压、自发性低钾血症、醛固酮和肾素低水平则应考虑该病的可能,尤其是儿童患者。

基础筛查试验包括:检测血浆皮质醇、DOC、11-脱氧皮质醇、雄烯二酮、睾酮和  脱氢雄二醇硫酸盐(DHEA-S)水平高于其各自参考范围上限;还包括 24 小时尿皮质醇排出量高于参考范围上限;血清 ACTH 未被抑制。确诊试验则为基因突变位点的检测。

4. 表观盐皮质激素过多综合征

该病是一种常染色体隐性遗传性疾病,是由于 11β-羟化类固醇脱氢酶 2(11β-HSD2)缺陷导致皮质醇大量蓄积,激活盐皮质类固醇激素受体,从而导致水钠储溜,引起严重低肾素型高血压。

先天性表观盐皮质激素过多症常发生于儿童时期,表现为高血压、低钾血症、低出生体重、高血压、多尿和多饮,以及生长发育不良。获得性表观盐皮质激素过多症是由于甘草摄入过多,导致高血压和低钾血症。24 小时尿液检测皮质醇/氢化可的松可用于筛查该病,该比值高于 10 倍,提示盐皮质激素分泌明显过量,还反映了 11β-HSD2 活性降低。

5. Liddle 综合征

Liddle 综合征,亦称假性醛固酮增多症,因 1963 年 Liddle 详尽描述该疾病而得命名,是由于阿米洛利敏感性上皮钠通道的β或γ亚基突变导致的常染色体显性遗传疾病。该病十分罕见,目前全球病例报道不超过 30 例。

该病的临床表现为高血压、低血钾、代谢性碱中毒,症状像原发性醛固酮增多症,但其血浆醛固酮水平很低,且盐皮质激素受体拮抗药螺内酯对其无效。低钾血症患者出现低醛固酮和肾素水平,则应考虑 Liddle 综合征。

继发性醛固酮增多症和肾血管性高血压

肾血管性高血压,是指由于各种原因引起的肾动脉或其主要分支闭塞,造成肾血流量减少或肾缺血所致的高血压。

该病是由于肾动脉狭窄或闭塞,导致肾脏缺血或灌注不足,引起肾脏内血压下降,便刺激肾脏球旁细胞分泌出大量的肾素,造成血管紧张素 II 生成增多和醛固酮分泌增多。其中,血管紧张素 II 可使全身血管收缩,引起血压升高;而醛固酮分泌增多造成人体内的钠水潴留,这也是引起血压升高的原因。

该病的临床表现主要是:患者血压持续升高,尤其是舒张压增高明显,同时还可出现头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐及视力减退等症状。此外,该病还能导致恶性高血压、心功能损害、循环阻塞如肺水肿,最终造成肾功能的不可逆损伤。

其它与高血压相关的内分泌疾病

1. 库欣综合征

库欣综合征是垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)过多所致者,使肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素(主要是皮质醇)。本症可发生于任何年龄,好发于20~50 岁,女性为男性的 5 倍。儿童患者腺癌较多,年龄较大的患儿则以增生多见。成年男性多为肾上腺增生,腺瘤较少。成年女性可患增生或腺瘤。

该病主要表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。

高皮质醇血症的实验室依据是诊断库欣综合征的首要条件,此外还需进一步检查明确病因。患者若有满月面、向心性肥胖、水牛背、皮肤紫纹、多血质、皮肤薄等典型临床表现,则可为库欣综合征的诊断提供重要线索。

2. 甲状腺功能亢进症

甲亢是指由于甲状腺本身病变引起的甲状腺激素增多,其病因包括:弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer 病)。当过量的甲状腺激素与外周组织的甲状腺激素受体相互作用时,导致机体对儿茶酚胺的敏感性增加、代谢活性增强。

甲状腺毒症患者通常有心动过速、心输出量高、心搏量增加、外周血管阻力降低、收缩压升高等。临床上以体重降低、不耐热、肌肉无力和多汗症等表现为主。

临床医生应根据临床表现筛查所有怀疑甲亢的高血压患者。确诊试验包括:游离甲状腺激素和促甲状腺激素水平的检测。

3. 甲状腺功能减退症

甲减是由于甲状腺激素合成分泌或生物效应不足,导致甲状腺功能减退。甲减的临床表现主要取决于甲状腺激素缺乏的程度,患者可能出现昏昏欲睡、反应迟缓、言语迟钝、耐冷、便秘和心动过缓。这些患者通常皮肤干燥、头发易脆、舌苔厚、颜面部和眼睑水肿等。甲减患者的脉搏缓慢、心输出量减少、舒张期血压明显升高,甚至可能发生感染或呼吸困难。

临床医生应根据临床表现筛查所有怀疑甲减的高血压患者。确诊试验包括:游离甲状腺激素和促甲状腺激素水平的检测。

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编辑: 李晴

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