众所周知，甲状腺功能异常（甲亢或甲减）与妊娠期母婴安全，特别是胎儿的健康发育密切相关。随着优生优育意识的提高，女性在孕前及孕早期（通常是在怀孕 8 周以前）进行甲功筛查已经逐渐成为一种常规。当筛查结果发现「甲亢」或「甲减」时，一般都会采取积极的治疗措施来防止不良妊娠结局的发生。
但若检查结果只是单纯甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb 等）阳性，而甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常时（注：这种情况约占育龄期妇女 5～8%），临床上往往重视不够，处理意见也不统一。
本文就来谈谈单纯甲状腺自身抗体阳性对孕妇及胎儿的危害以及如何干预的有关问题。
甲状腺自身抗体是个什么东东？
甲状腺自身抗体是自身甲状腺的某些组织成分作为抗原刺激机体产生免疫应答所产生的抗体。作为抗原成分，最多见的是滤泡细胞表面的促甲状腺素受体 (TSHR)、甲状腺滤泡细胞合成的甲状腺球蛋白 (TG)、甲状腺过氧化物酶 (TPO)，与之对应的抗体分别是促甲状腺素受体抗体 (TRAb)、甲状腺球蛋白抗体 (TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)。
TRAb 是 Graves 病的特异标志物，是 Graves 病诊断与停药的重要参考依据，可用于区别其它病因所致的甲亢。而 TGAb 和 TPOAb 是诊断自身免疫性甲状腺疾病 (AITD)，特别是桥本氏甲状腺炎的重要依据。由于 TPOAb 比 TGAb 的阳性率更高，因此，TPOAb 被认为是诊断自身免疫性甲状腺疾病最敏感、最有价值的标志物。
单纯甲状腺自身抗体阳性有哪些潜在危害？
1. 可能导致「不孕」
甲状腺自身抗体阳性可能与妇女生育能力低下有一定关系。国内有人做过调查，不孕妇女 TPOAb 阳性率远高于生育功能正常的妇女。甲状腺自身抗体与不孕是否存在确切的因果关系，尚待研究。
2. 可导致「亚临床甲减」或「临床甲减」
单纯甲状腺自身抗体阳性的妇女，在怀孕之后，随着妊娠期甲状腺激素需求量的增加，已经受到自身免疫抗体损伤的甲状腺因为失代偿可以出现「亚临床甲减」甚至「临床甲减」。据统计，抗体阳性者每年有 5% 的人逐步进展为「亚临床甲减」或「临床甲减」。
3. 可增加不良妊娠结局的风险
国内有人做过比较：TPOAb 阳性的孕妇发生流产、早产、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、胎盘早剥和低出生体重的风险比 TPOAb 阴性的孕妇明显增加，因此， TPOAb 阳性被视为导致不良妊娠结局的一个重要危险因素。
4. 可导致「产后甲状腺炎」
产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）自身免疫性甲状腺炎的一个类型，是指在妊娠前和妊娠期间无甲状腺功能异常，在产后 1 年内发生甲状腺功能异常。TPOAb 与 PPT 的发生有密切的关系，在妊娠早期 TPOAb 阳性的女性中， PPT 的发生率高达 50%，明显高于 TPOAb 阴性者；并且，血清 TPOAb 滴度越高，发生 PPT 的可能性越大。
5. 可能对后代智力产生一定影响
甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb 等）对胎儿的危害是通过孕母的甲状腺功能间接影响的。国内有人比较 TPOAb 阳性组和阴性组孕妇所产新生儿的 Apgar 评分，发现前者的得分要明显低于后者，并且 5 分钟 Apgar 评分少于 7 分的新生儿前者所占的比例也明显多于后者。
还有学者观察发现，甲状腺抗体阳性的孕母后代智力得分较甲状腺抗体阴性的孕母后代智力得分明显偏低，并且下降幅度与母体所检测到的 TPOAb 滴度呈正相关，因此，孕妇合并单纯性甲状腺自身抗体阳性可能是影响后代智力发育的一个重要因素。
单纯甲状腺自身抗体阳性：如何治疗和监测？
来自国内外的许多观察研究发现，单纯甲状腺自身抗体阳性（甲功正常）会增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但也有少数研究得出的结论与上述观点不全一致。因此，目前国内外对于妊娠期单纯甲状腺自身抗体阳性的危害以及临床干预的必要性尚无定论。
美国甲状腺学会（ATA）指南推荐对于 TPOAb 阳性的亚临床甲减妊娠妇女给予 L-T4（优甲乐）治疗；对单纯甲状腺自身抗体阳性（甲功正常）孕妇既不推荐也不反对给予干预治疗，但是建议这类孕妇在整个妊娠期间要密切监测甲状腺功能。在孕早期，每 4～6 周检查一次甲功。由于妊娠期对甲状腺激素的需求呈逐渐增高趋势，故在孕中期（13～27 周）需要每 4 周监测 1 次，在妊娠 26～32 周应至少检测一次。一旦发现 TSH 升高幅度超过了正常范围，就应及时给予 L-T4 治疗。
哪些措施可以降低甲状腺自身抗体？
国内外大量的观察研究发现，甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）与流产、早产、胎儿发育停滞等密切相关，是影响妊娠结局的一个重要因素。尽管目前指南对于单纯甲状腺自身抗体阳性是否需要干预不置可否，然而降低甲状腺自身抗体对于改善妊娠结局的重要性毋庸置疑。但遗憾的是，目前临床上还没有特别有效的办法使甲状腺抗体转阴。
据文献报道，对于单纯甲状腺自身抗体阳性（甲状腺功能正常）的妇女，通过口服甲状腺素（优甲乐）以及静脉注射免疫球蛋白等方式来纠正甲状腺自身免疫的异常，可以提高怀孕机率，降低流产、早产和死胎的发生风险。
根据国外的一项 meta 分析研究，在甲状腺自身抗体阳性的孕妇中，经甲状腺素治疗后其发生流产的相对危险度降低了 52%，而早产的相对危险率降低 69%。另外，在 L-T4 基础上加硒（硒酵母 150 微克/天）治疗，TPOAb 抗体滴度比单用 L-T4 显著降低。目前对于联合硒治疗单纯性甲状腺自身抗体阳性尚未形成统一看法，仍需进一步验证。
临床小结
根据目前国内外的研究成果，单纯甲状腺自身抗体阳性（甲功正常）的孕妇，罹患甲状腺相关疾病 (主要指甲状腺功能减退和产后甲状腺炎等) 及发生不良妊娠结局的风险增加，而且对胎儿的神经系统发育也可能造成不良影响。
因此，我们有必要对高危人群进行筛查，早期诊断、及早干预，以有效降低甲状腺自身免疫异常孕妇妊娠不良结局的发生率。然而针对具体的干预治疗方案，目前仍缺乏基于我国孕妇的大样本随机对照试验研究以及循证医学证据。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
