沈洁教授谈 Graves 眼病的治疗:一定要在活动期

2016-08-25 17:24 来源:丁香园 作者:
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Graves 病是甲状腺问题的四大热点之一,因为突眼这个问题的存在,病人生活十分不方便,同时又有毁容的情况。

甲亢突眼跟甲状腺是共同抗原学说,即是说在甲亢的基础上出现的一种球后的病理生理变化,导致眼球内容物增加,最后引起眼球外突。它源于甲状腺疾病,但又独立于甲状腺疾病,需要单独处理。

在 Graves 眼病的治疗中,激素治疗我们是必须要做的,如果我们判断它是中重度的甲亢突眼,那我们就要用免疫抑制剂治疗,激素是最常用的免疫抑制剂。激素的使用方法有几种,一种是口服,一种是静脉的强化治疗,还有一种是局部注射。局部注射的历史比较长,但因为疗效的不确定性,现在基本不再用。目前主要的激素治疗方式是口服和静脉使用激素。

这几年,在不同的激素应用途径和治疗效果方面,学者做了很多的对比,结果显示口服激素的疗效不如静脉应用激素,同时口服激素的副作用比静脉使用大。因此,现在在临床上大家比较一致地采用静脉激素治疗来达到抗炎作用。

传统上,大家都喜欢用口服激素治疗,但是口服激素存在有几个问题。第一,口服疗效不是很确切,其次用药时间比较长,再者效果没有非常好但副作用却比较大,所以现在基本上不推崇口服用药。如果中重度突眼需要激素治疗的时候,一般选用静脉冲击治疗。近年来,有一些研究者探究了立妥昔单抗的疗效,根据目前的验证结果来看,它的疗效不是很确切,好像并没有取得更好的临床效果,所以现在还不能把它作为一个临床推荐。

在甲亢突眼的诊治过程中,一个很重要的环节就是判断它的活动期和严重性。在活动期如果能给予及时的处理,获得的疗效会更好一些。我们首先要判断这个患者是不是 Graves 眼病,它是属于器官特异性的自身免疫性疾病。在治疗时,先要判断它是不是处于活动期以及它的严重程度,这两个是最重要的环节。

对活动期的判断我们有好几种方式,比如 CAS 评分,这是一种比较传统的方式,即是指对眼睑、泪阜、球结膜有无红肿疼痛的表现等 7 项指标进行评价,累计超过三分就认为是活动期。不过,它受人为因素的影响比较多,所以临床上已经不认为它是一个特别好的客观评价方法。现在主要是尝试通过磁共振来判断组织炎症程度,从而判断突眼是否处于活动期。最近,国际上也有人尝试用泪液来判断它是否处于炎症期。之所以要明确疾病是否处于活动期,是因为只有在活动期的时候,在淋巴细胞活跃的时候,给予处理才是有意义的,所以在治疗过程中我们一定要判断它是否处于活动期。从另一方面来看,目前治疗的有效性有限但副作用比较大,因此要充分考虑治疗所带来的获益和弊端,这依然需要根据活动期来进行判断。

另外一个重点就是对严重性的判断。甲亢突眼一般可分为轻度、中重度和威胁视力这三个严重程度。轻度时,一般只需要维持甲状腺功能平衡并进行一些局部的处理,但中重度的时候就要采取治疗。因此在临床上,既要及时地把握住它的活动期,又要注意不能过度治疗。

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编辑: 张翔

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