2016 年 AACE 甲状腺结节临床诊疗指南

2016-08-25 07:35 来源:丁香园 作者:陈晟
字体大小
- | +

近期,美国临床内分泌医师学会(AACE)、美国内分泌学院(ACE)以及意大利临床内分泌协会(AME)共同发布了甲状腺结节的诊断和管理指南,指南对 2010 版进行了更新,全文发表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 杂志。

该指南主要内容包括以下 7 个方面:甲状腺结节的诊断和评估,甲状腺结节的影像学检查,甲状腺结节活检,实验室检查,放射性核素扫描,甲状腺结节的管理和治疗,妊娠期和儿童甲状腺结节的管理。本文主要梳理后 6 项精华。

甲状腺超声及其他影像学检查

1. 甲状腺超声检查适用范围

  • 甲状腺恶性肿瘤高危人群(表 1)和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者(BEL 2, 等级 A)。

  • 不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段(BEL 4, 等级 C)。

表 1  导致甲状腺结节恶性风险增加的因素

• 头颈部辐射史

• 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家族史

• 年龄<14 岁或>70 岁

• 男性

• 结节变大

• 结节质硬

• 颈淋巴结病

• 结节固定

• 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难


2. 甲状腺超声图像的描述(BEL 2, 等级 A)

  • 超声报告应侧重结节恶性风险的分级情况。

  • 描述内容包括:位置,大小,形状,回声,内容,边界和血供。

  • 对多发性甲状腺结节,详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节。

  • 对可疑恶变的淋巴结,详细说明其颈部位置,数量,形状,大小,边界,内容,回声和血供。

3. 甲状腺结节良恶性的超声鉴别


表 2 良恶性甲状腺结节的超声特

良性结节的超声特点

海绵状回声(结节内>50% 为纤细分隔的囊性结构)

囊性结节包膜光整

大部分囊性结节(>50%)含胶质成分(强回声伴「彗星尾」征)

结节边缘「蛋壳样」钙化

恶性结节的超声特点

乳头状癌

实性低回声(相对于甲状腺前的肌肉)结节,

可能含高回声灶但不伴后方声影(即微钙化灶)

实性低回声结节,结节内部血流丰富,周边无血流信号

结节纵横比>1

低回声结节伴边缘毛刺或分叶征

低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘

滤泡状肿瘤(腺瘤或癌)

等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕

不确定结节的超声特点

等回声或低回声结节伴低回声晕圈

轻度低回声(相对于周围软组织)结节且边缘光滑

外周血管生成

结节内粗大钙化


4. 甲状腺结节的超声恶性风险分级(BEL 4, 等级 C)

  • 低风险结节超声特征(恶性风险约为 1%):①甲状腺囊肿;②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征;③等回声海绵状结节

  • 中等风险结节超声特征(恶性风险约为 5%-15%):轻度低回声或等回声结节,圆或卵圆形,边缘光滑或欠光滑时,出现以下特征① 中央血管生成;②弹性成像硬度增加;③伴粗大钙化或边缘连续性钙化;④ 伴不明强回声灶

  • 高风险结节超声特征(恶性风险约为 50%-90%):结节至少出现以下 1 个特征①显著低回声(相对于周围肌肉组织);②微小钙化灶;③不规则边缘;④ 纵横比>1;⑤囊外生长;⑥ 局部淋巴结可疑病变

5. 超声引导下的细针穿刺(以下简称 FNA)

5.1 FNA 指征

屏幕快照 2016-08-23 下午3.11.33.png

  • 超声图像与 FNA 推荐强度关系见上图(BEL 4, 等级 C)。

  • 直径<5 mm 的低风险结节,应进行超声监测而非活检(BEL 3, 等级 B)。

  • 直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时(高风险超声特征),可选择 FNA 活检或严密监测(BEL 3, 等级 B)。

  • 符合下列描述的甲状腺结节,推荐进行 FNA(BEL 2, 等级 A):①囊下或气管旁病变;②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯;③有甲状腺癌个人或家族史;④伴有并发症(如发声困难);⑤结高风险节且直径>10 mm;⑥中等风险结节且直径>20 mm;⑦低风险结节直径>20 mm 且结节不断长大,有高危病史,未进行甲状腺手术或者射频融治疗

  • 闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A)

5.2 多个可疑结节和淋巴结的 FNA

  • 当多于 2 个结节时,根据上述诊断标准,不建议进行 FNA。(BEL 3, 等级 C)

  • 若进行同位素核素扫描,不建议对热结节进行活检。(BEL 2, 等级 B)

  • 当发现可疑颈部淋巴结病变时,建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A)

  • 建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白(Tg)和降钙素水平(BEL 2, 等级 A)。

5.3 混合性结节的 FNA

  • 建议 FNA 取实性成分进行活检(BEL 3, 等级 B)。

  • 优先对有血管生成的区域进行取样(BEL 4, 等级 C)。

  • 对 FNA 取出的样本和液性成分均进行细胞学检测(BEL 2, 等级 A)。

5.4 甲状腺偶发瘤的 FNA

  • 根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤(BEL 2, 等级 A)。

  • 由 CT 或 MRI 发现的偶发瘤,需进行超声评估后再决定是否实施 FNA 活检(BEL 2, 等级 A)。

  • 由 18FDG PET 显像发现的偶发瘤(尤其是局灶性摄取)具有高恶性风险,因此需要同时进行超声评估和 FNA 活检(BEL 2, 等级 A)。

5.6 其他诊断性影像学检查

  • CT 和 MRI:不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段(BEL 2, 等级 A),但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法(BEL 3, 等级 B)。

  • PET/CT:只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段,不推荐作为常规评估手段,但对细胞学检查结果不明确的结节,可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估(BEL 3, 等级 B)。

5.7 其他超声技术

  • 弹性成像:可检测结节的硬度,当超声和细胞学检查不能明确诊断时,可作为补充检查手段,但不可完全取代 B 超(BEL 2, 等级 A),当弹性成像显示结节硬度增加时,应进行 FNA 活检(BEL 2, 等级 B)。

  • 超声造影:不推荐用于诊断甲状腺结节(BEL 3, 等级 C),只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估(BEL 3, 等级 B)。

甲状腺活检

1. 细胞学分型(BEL 2, 等级 A):①不能确诊(诊断证据不足或不充分);②良性;③不确定(意义不明的滤泡性病变或非典型病变;滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤);④可疑恶性;⑤恶性

2. 降低 FNA 活检假阴性率的方法(BEL 3, 等级 B):

  • 建议使用超声指引下的细针穿刺活检

  • 多结节位点穿刺

  • 多结节患者,根据超声结果决定活检优先次序

  • 对囊性结节的实性区域行 FNA,并检测其囊液

  • 由经验丰富的细胞病理学家阅片评定

  • 对良性结节患者进行随访

  • 超声或临床有可疑恶性发现的患者,建议重复 FNA 检查

  • 对体积较大的结节,取样时应尽量取结节外围和实性区域,避开液性成分和坏死区域。

实验室检查

1. 甲状腺激素

  • TSH 为必测项目(BEL 1, 等级 A);若 TSH 降低,测 FT4 和 FT3/TT3;若 TSH 升高,测 FT4 和 TPOAb(BEL 2, 等级 A)。

  • 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时,测 Tg 抗体(BEL 3, 等级 B)。

  • 不推荐将血清甲状腺球蛋白(Tg)用于诊断甲状腺结节(BEL 2, 等级 A)。

  • 甲状腺恶性肿瘤术前,可检测血清 Tg 水平(BEL 4, 等级 D)。

  • 建议只在疑似 Grave’s 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb(BEL 3, 等级 B)。

2. 降钙素

  • 有下列情况时建议检测降钙素水平:①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性(BEL 3, 等级 B);②疑似髓样癌(MTC)或多发性内分泌肿瘤 2 型(MEN2)以及有上述两种疾病家族史的患者(BEL 2, 等级 A)

  • 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验(BEL 3, 等级 C)。

3. PTH

  • 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。(BEL 3, 等级 B)

放射性核素扫描

  • 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围,以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者,需要进行放射性核素扫描(BEL 2, 等级 A)。

  • 在缺碘地区,当患者 TSH 水平低时,应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节(BEL 3, 等级 B)。

  • 单纯 TSH 升高,无论是否存在碘缺乏,都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗(BEL 2, 等级 B)。

管理和治理

1. FNA 活检细胞学分型——不能诊断

  • 首次 FNA 活检不能诊断的实性结节,建议重复 FNA 检查(BEL 2, 等级 A),若重复后仍没有足够的诊断依据,考虑进行超声引导下的 CNB(BEL 3, 等级 C)。

  • 若一直无法获取足够的诊断依据,建议实施手术。一般情况下,实性结节不建议随访观察,除非有很明确的临床和超声证据支持。(BEL 3, 等级 C)

  • 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性(囊性>50%)结节,建议随访观察。(BEL 3, 等级 C)

2. FNA 活检细胞学分型——良性

2.1 随访

  • 若无临床症状,长期随访即可(BEL 2, 等级 A),建议每年进行一次超声检查和 TSH 监测(BEL 3, 等级 B),若随访第一年超声检查显示结节无变化,那么可以两年后再进行超声检查(BEL 3, 等级 C)。

  • 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节,可不随访(BEL 3, 等级 D)。

  • 以下情况建议重复 FNA:

    - 临床或超声有可疑发现(BEL 3, 等级 B)

    - 结节体积增长>50% 或出现临床症状(BEL 2, 等级 A)。

2.2 药物治疗

  • 不推荐使用左旋甲状腺素(LT4)抑制治疗(BEL 1, 等级 A)。

  • 碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者,可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗(BEL 2, 等级 B)。

  • 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者,推荐 LT4 替代治疗(BEL 2, 等级 A)。

  • 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时,不推荐使用 LT4 来防止复发(BEL 2, 等级 A)。

2.3 手术

  • 当因结节造成局部压迫,或超声发现可疑恶性特征时,考虑手术治疗(BEL 2, 等级 B)。

  • 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术,MNG 则首先甲状腺全切术(BEL 2, 等级 A)。

2.4 经皮无水酒精注射(PEI)

  • 以下情况推荐使用 PEI:①甲状腺囊肿和混合性(液性成分居多)结节(BEL 1, 等级 A);②复发的良性囊性结节(作为一线治疗方法)(BEL 1, 等级 A)

  • 混合性结节需在治疗前对实性成分取样(BEL 3, 等级 B)。

  • 以下情况不推荐使用 PEI:实性结节。对造成压迫症状的热结节,只有在无其他治疗方式可用时,方可行此方法。

2.5 热消融术

  • 进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗(BEL 2, 等级 C)。

  • 在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类(BEL 3, 等级 B)。

2.6 放射性碘治疗

适应证:

  • 高功能/有症状的甲状腺肿,特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者(BEL 2, 等级 A)。

  • 非毒性 MNG 伴冷结节时,治疗前应进行 FNA 检查(BEL 3, 等级 B)。

  • 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物(BEL 2, 等级 A)。

  • 若情况允许,治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物,治疗后一周恢复使用(BEL 2, 等级 B)。

禁忌证:

  • 妊娠和哺乳期妇女(BEL 2, 等级 A)。

  • 育龄期妇女,治疗前应进行妊娠试验(BEL 2, 等级 A)。

治疗后随访:

  • 建议长期监测甲状腺功能(BEL 2, 等级 A)。

  • 若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发,可再次进行放射性碘治疗(BEL 3, 等级 B)。

3. FNA 活检细胞学分型——不确定

低风险:

  • 在综合考虑各种临床指标的情况下,如个人或家族史,病变大小,超声或弹性成像等,可采取保守治疗(BEL 3, 等级 C)。

  • 重复 FNA 并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估(BEL 3, 等级 B)。

  • 不推荐将 CNB 作为常规评估手段(BEL 3, 等级 C)。

  • 分子标记物检对此类病变的意义尚没有定论,因此不予评价(BEL 3, 等级 D)。

高风险:

  • 对大部分此类患者,推荐手术治疗(BEL2,等级 A)。

  • 推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术(BEL2,等级 A)。

  • 通常不需要冰冻切片(BEL4,等级 D)。

  • 多学科会诊讨论患者的治疗方式后,结合临床情况和超声特征,少数患者需要密切随访(BEL4,等级 C)。

4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性

  • 推荐手术治疗(BEL,等级 A)。

  • 标本细胞数不足或需要获取更好的细胞学特征时,建议重复 FNA(BEL3,等级 B)。

  • 可进行术中冰冻切片(BEL 3,等级 B)。

5. FNA 活检细胞学分型——恶性

5.1 临床管理

  • 对于分化型甲状腺癌,推荐手术治疗。(BEL 1, 等级 A)

  • 对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤,在手术治疗前需进一步确诊。(BEL 2, 等级 A)

5.2 术前评估

  • 查看患者的超声及细胞学结果,讨论治疗方案并请内分泌外科专家会。(BEL 2, 等级 A)

  • 推荐的术前检查:颈部超声检查,任何可疑结节或淋巴结的 FNA 活检,喉镜声带检查。(BEL 2, 等级 A)

  • 超声怀疑恶性的结节,建议对 FNA 洗脱液进行 Tg 和降钙素检测,可证实是否有淋巴结的恶性转移。(BEL 2, 等级 A)

  • 对一些有侵袭性探针的结节可进行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 检查。(BEL3,等级 B)

妊娠期和儿童甲状腺结节

1. 妊娠期甲状腺结节

① 临床路径

  • 妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同。(BEL 2, 等级 A)

  • 临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A)

  • 诊断和治疗中,避免使用放射性试剂。(BEL 2, 等级 A)

  • 妊娠晚期发现 TSH 低于正常时,应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。(BEL2,等级 B)

  • 妊娠期患者,不推荐使用甲状腺素抑制性治疗。(BEL 3, 等级 A)在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。(BEL 2, 等级 A)

  • 若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状,应定期随访进行超声检查,必要时可进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A)

  • 若 FNA 细胞学分型为不能确定,建议超声监测,并在分娩后进行手术治疗。(BEL 3, 等级 B)

② 妊娠期恶性结节的管理

  • 若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性,应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。(BEL 3, 等级 B)

  • 临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移,应在怀孕第 4-6 个月时进行手术治疗。(BEL 3, 等级 B)

  • 若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性,则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。(BEL 3, 等级 B)

  • 若在妊娠晚期确诊为恶性,无论肿瘤是否有侵袭性,手术治疗应推迟至产后立即治疗。(BEL 3, 等级 C)

  • 可疑恶性或恶性结节的患者,若手术治疗推迟至分娩后,建议将 TSH 控制在较低的水平(如 0.5-1.0mIU/L)。(BEL 3, 等级 B)

2. 儿童甲状腺结节

  • 儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。(BEL 3, 等级 B)

  • 鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高,建议无论冷热结节均手术治疗。(BEL 3, 等级 C)

  • (注:BEL 为最优证据等级,即与推荐等级一致的最确凿证据的等级。)

查看信源地址

编辑: 张开平

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论