骨质疏松症的诊断
1. 骨密度测定
骨量的测量有多种，骨密度（BMD）测定不仅可以准确测量骨量，还是预测骨质疏松性骨折风险的最佳方法。双能 X 线吸收法 (DXA) 是 WHO 推荐的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准，但对骨质疏松症的诊断标准不适应于绝经前的女性及年龄＜50 周岁的男性。
骨密度测定中，SD 代表正常青年人平均峰值骨密度的标准值，1 个标准差即 1SD；T 值是将所检查到的 BMD 值与正常年轻人群的 BMD 值相比，以得出高出（+）或低于（-）年轻人的标准差（SD）数，是诊断骨质疏松最有意义的数值；Z 值是将检查所测得的 BMD 与正常同龄人群的 BMD 相比较而得出的值，虽然 Z 值对诊断骨质疏松的意义不大，但可以骨质疏松的严重程度。
表 1 骨密度测量中的 T 值及 Z 值
① BMD 测定方法
到目前为止，DXA 是 WHO 推荐的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准，也可预测骨质疏松症患者骨折发生风险。下表总结了 DXA 与超声技术在预测人体各部位骨折发生风险的不同，所得值代表每下降 1 个 SD 所增加的相对危险度（表 2）：
② 双能 X 线测量骨密度的建议
中心 DXA 测量推荐测量部位为腰椎（L1-L4）和股骨近端：
a. 腰椎：
i) 应排除脊柱的的其它结构异常，如：骨折、局灶性病变或其它异常；ii) 若被测脊椎 T 值得分比相邻脊柱 T 值高 1.0 也应排除；iii) 为保证检测的精准性，检测时应包括少数人的第二腰椎（L2）。
b. 股骨近端：
股骨颈和髋关节全部都应做 BMD 检测，并评估其最低值。对于骨质疏松症的诊断不仅依赖于检测结果，还需考虑患者临床特征。当患者出现下述情况时，应进行外周骨 BMD 测量：i) 患者腰椎和/或髋部不便做 BMD 检测或检测值不准确；ii) 严重肥胖患者；iii) 甲状旁腺功能亢进患者。
③ 定量计算机体层扫描（QCT）
QCT 可测量脊柱和髋关节整体或局部的体积 BMD 值（g/cm3），同时还可分别检测骨小梁及皮质骨的 BMD 值。
④ 定量超声（QUS）
QUS 通过同时提供两个参数（速度和衰减程度）间接反映骨量以及骨骼的结构完整性。主要用于两个部位的测量：趾骨和足跟。其缺点在于不能直接测量 BMD。
⑤ 随访
随访过程中对患者持续测量 BMD 不仅有益于检测疗效还可以鉴别患者骨质快速流失的部位。据统计：绝经后女性每年骨质流失率约 0.5%-2%。随访通常应在 1.5-2 年后再进行，不宜早于 1 年。
表 3 各部位 BMD 随访时间（不宜短于一年）
⑥ BMD 检测适应证
i) 年龄 ≥ 65 周岁女性以及年龄 ≥ 70 周岁男性；
ii) 待检测者若存在骨折既往史，X 线结果显示存在骨质疏松或存在骨质疏松危险因子（服用导致骨质流失的药物或存在与骨质疏松相关的情况）；
iii) 绝经后女性或年龄＞60 周岁男性且伴有骨质疏松的危险因子（如：女性 45 周岁以前绝经，或更年期闭经＞6 个月，钙摄入不足或存在维生素 D 缺乏的危险因素，长期不运动，吸烟，酗酒，体瘦，存在骨折或骨质疏松症家族史）。
2. 脊柱骨折的诊断
非创伤性椎体骨折可独立于 BMD 反应骨骼脆性。由于绝大多数脊柱骨折无严重症状因此影像学检查是唯一诊断方法。
椎体骨折定义：当椎体高度减少 20% 则定义为椎体骨折。该定义方法为半定量（SQ）法，即：根据对椎体的初次检查时所得到的影像学结果与之后的影像学检查结果进行对比，根据影像学结果分为骨质疏松性骨折轻、中、重度。
上述椎体的形态学结果可通过 X 线或 DXA 方法得到，再通过脊柱骨折评估（VFA）程序软件对其进行评估。当骨折高度怀疑是由骨质疏松外的其它因素所引起时，VFA 应辅助其它传统放射学技术（CT 或 MRI）或二级检测。
表 4 各类影像学技术在诊断脊柱骨折时的敏感性、特异性以及临床证据水平
① 脊柱骨折检查的适应证
传统脊柱 X 线或 VFA 适应证：
- 存在提示骨折的症状：现阶段或过去存强烈的背部疼痛，且随着站立的时长而加重。
- 出现下述症状：i) 年龄>70 周岁的所有女性以及年龄>80 周岁的男性；ii) 年龄在 65-69 周岁之间所有女性及年龄在 70-79 周岁之间的所有男性，且 T 值<-1.5；iii) 绝经后女性和年龄 ≥ 50 周岁男性且存在特殊的危险因子：
• 既往有骨折史
• 身高与年轻时相比降低>4 cm 或与最近一次测量时降低>2 cm
• 光密度值显著降低（T 值<-3）
• 泼尼松激素治疗>5 mg/d 或治疗时长>3 月
• 合并有增加椎体骨折风险的其它疾病
② 其它检测方法
当患者脊柱出现多处骨折时，建议做脊柱 MRI。脊柱 CT 可为骨折的脊柱提供其各成分详细信息。
3. 生化诊断
实验室检查作为对骨质疏松症诊断的补充，起到重要的作用：i) 有助于骨质疏松与其他特征与其相似的其他代谢性骨病的鉴别诊断；ii) 有助于确定骨质疏松症的潜在病因，为骨质疏松提供二级诊断方法及必要的治疗措施。
正常情况下，骨质疏松症一级实验室检查就可排除其他疾病，当怀疑有其他临床疾病时，进行二级实验室检查。
表 5 实验室一级和二级检查
4. 男性骨质疏松症
男性骨质疏松症同样是一个严重的健康问题。接近 20% 髋关节骨折发生于男性，男性脊柱骨折发生率约是女性的近一半，但其死亡率相比女性更高。由于男性骨质疏松通常由继发性疾病引起，因此传统检查方式不能达到很好检出效果。最常见的继发性疾病包括：性腺功能减退症、酗酒、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、吸收不良以及糖皮质激素的使用等。
表 6 男性骨质疏松症患者骨折风险评估、诊断及随访的证据水平
一般建议
① 男性骨质疏松症通常是继发性的，因此应当排除与骨质疏松相关的条件或疾病。
② 男性患者做 BMD 检测需至少出现一个主要危险因子，或年龄大于 50 周岁且存在至少两个危险因子，或年龄大于 70 周岁无骨折危险因子。（等级 A）
③ 男性诊断骨质疏松症条件为：与正常年轻男性相比 T 值>- 2.5 SD。（等级 B）
④ 推荐摄入充足钙和维生素 D 以配合药物治疗。
⑤ 在意大利，与男性骨质疏松症先关的药物包括：阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠，唑来膦酸，狄诺塞麦和雷尼酸锶（等级 A）。
