作为一个内分泌科医生，在门诊中经常能碰见甲状腺结节的病人，在甲状腺结节病人中 10%-20% 可能是甲状腺癌，我们的职责就是把这些高危的可能是甲癌的患者给筛查出来。
现有的筛查方法，一个是高分辨率超声检查，在此基础上筛出一些高危人群，然后再进行细针穿刺的细胞分子学检查。细胞病理学结果出来以后，他们中间有一类是无法诊断的，即意义不明确的这种病变。对于这一类人群，国外和国内的一些指南推荐在这一人群中尝试进行甲状腺癌分子诊断的筛查，这也是近十年来在甲状腺癌诊断领域中最大的一个进展。
目前在这一领域中，分子诊断有两个价值：第一，帮助我们明确地诊断某个患者是否是甲癌。第二，如果某个患者是具备了某种分子突变而导致甲癌的患者，那么我们是否要有不同的术式选择。
在术后碘 131 治疗上我们是否要有其他的考虑；如果还要进行一些化疗，我们是否可以选择一些新的酶抑制剂；这些病人是否仍旧按照常规的随访策略进行术后随访，还是说需要密切随访。甲状腺癌分子诊断可以为这些方面提供后续的临床实践指导。
分子检测使得我们对甲状腺癌的认识更进了一步，不光是对一些临床表象的认识，比如它是不是容易转移、是淋巴结转移还是血液转移等，这些其实都只是表象。通过分子检测，比如现在有 BRAF 基因检测，它主要是 MAPK 通路的一个激活，这个激活会给肿瘤的临床特征和行为生物学特征带来变化。
而如果这个病人是 Ras 系统或者 EGF-R 激活，那么这是另外的不同的通路，可能更容易出现血液系统转移。通过分子检测，临床医疗可以进入精准医疗时代，我们对这种病的发病机制有了更深的认识，为甲癌的临床诊治、术后随访带来了全新的、与原来不同的思路。
在甲状腺癌中，最常见的类型是甲状腺乳头状癌，占 80% 左右，它是一种预后比较好的、分化程度比较高的甲状腺癌。乳头状癌中最常见的分子基因突变就是 BRAFV600E 这个分子突变，它于 12 年前首先在黑色素瘤患者中被检测出，随后被发现在甲状腺乳头状癌中的突变率非常高。
国外报道突变率大概在 50%-60%，和我们紧邻的韩国大概是 70%，我们中心通过过去三年的临床研究，发现乳头状癌 BRAFV600E 突变率大概是 78%，这就使得我们在甲状腺癌分子诊断时有了一个非常好的帮手。
现在基本上已经把它运用在临床的术前诊断这个领域了，通过高分辨率超声筛查、细针穿刺细胞病理学筛查，查出这种高危人群以后，再通过 ARMS 法来检测 BRAFV600E 基因的突变。
如果是阳性，则提示这类患者容易有淋巴结转移，提示患者术后对碘摄取的能力可能有所降低，提示患者可能容易有甲状腺局部的浸润、淋巴结的转移，提示他容易复发。针对这种突变阳性的患者，我们的临床治疗策略就要更加积极。
手术时，我们会建议外科专家在局部病灶的切除或扩大清扫的时候要注意中央区淋巴结的清扫；术后在进行碘 131 治疗的时候，会提醒核医学科的医生这类患者放射性碘的剂量要比一般人增加；在术后随访综合管理的时候，这类患者随访的间隔要缩短，以防止病变的复发，改善他的预后。
在临床实践中，首先要把能检测的分子进行分类。第一类是 DNA 水平检测的，包括之前提到的 BRAFV600E 基因突变的检测、Ras 基因突变的检测还有 RET/PTC、PAX-8/PPARɣ重排的检测。
由于 Ras 包含 K-Ras、H-Ras 和 N-Ras 3 种，所以总共有 7 个可以进行 DNA 水平的筛查。筛查时既可以对术前细针穿刺的标本提取 DNA 进行筛查，也可以对术后的病理石蜡切块来提取 DNA，但后者只能做到术后的明确诊断，无法做到术前诊断。
第二类就是 RNA 水平的。RNA 分子比较多，包括现在比较热门的 microRNA，这个就需要在细胞穿刺的标本中提取 mRNA，然后进行一些相应的检测。国外基本上都是通过生物公司，采用基因芯片的方法来进行筛查。
第三类就是蛋白质水平的，包括免疫组化和免疫细胞化学，它可以检测一些相应的分子包括 BRAF，还有 Galectin-3 等等这些都可以通过细胞化学的方法进行检测。
我们在各自的单位可能要根据自己的临床实践，选择适合的检测方法。直接测序法是一种经典的方法，在科学研究或者发表的文章中直接测序法都是金标准，现在还有 PCR 法、ARMS 法。对于 BRAFV600E 的检测，现在发现 PCR 法、ARMS 法的敏感性已经超过了直接测序法。由于测序法对样本量的需求要比 ARMS 法更高，这导致它的敏感性略有降低。
临床医生首先要在自己的单位，通过术前、术后细针穿刺标本，跟大体病理标本前后对照，建立适合自己中心的方法学流程、取材、流程质控点。平稳了以后，再在术前通过细针穿刺标本开展分子诊断，诊断结果的可信度会有明显的提高。这种方法可以帮助我们更好地作出术前诊断，在术式选择、术后管理等方面做出更好的临床策略。
