意大利临床内分泌协会：绝经后骨质疏松症的治疗与管理

骨质疏松症的治疗目的是防止脆弱性骨折、稳定或增加骨矿物质密度（BMD）。有些药物显示出了不同的有效性与安全性，但尚无一种药物能确定使用。因此，基于个人的骨折风险和给予的最大保护，需要制订长期的治疗方案。

此外，不管是何种的药物种类，足够的钙摄入量与维生素 D 的状态都是骨质疏松症预防与治疗的先决条件。

最近，意大利临床内分泌协会（AME）发布了药物治疗骨质疏松症的立场声明，该声明主要针对绝经后骨质疏松症（PMO）治疗的相关问题提出建议。文章刊登在 Journal of Endocrinology Investigation 在线杂志上。

该声明使用建议分级、评估、开发和评估系统（GRADE），以「推荐」作为强证据建议，「建议」作为弱证据建议。

绝经后期骨质疏松症（PMO）

1. 高危因素：

（1）患者的年龄，能评估骨折风险的增加程度；

（2）一级亲属有无骨折发生史；

（3）患者先前是否发生过骨折（包括：椎骨骨质疏松性缺损的评估）；

（4）评估 BMD 值，作为骨折风险的预测；

（5）评估早发性更年期（40 岁前）或更年期具有任何骨折风险的女性的 BMD 值；

（6）排除任何骨质疏松症的继发性原因，如：药物与慢性疾病

此外，其它危险因素包括：

（1）体重降低，可作为骨折风险增加的因素之一；

（2）青春期时的身体健康状况；

（3）消极的生活方式也能影响骨密度与骨折风险，如：吸烟、酗酒、缺乏身体活动、低钙和/或维生素 D 摄入减少、高咖啡因摄入量；

2. 治疗的适应证与目标人群

首先，该声明提出以下建议：

（1）评估所有绝经后期女性或年龄 ≥ 50 岁的男性的骨折风险；

（2）骨折风险可纠正的患者需要接受正确的生活方式教育；

（3）建议评估患者 10 年骨折风险（FRAX 或 DeFRA 法）与 BMD 值；

治疗的目标人群：

（1）BMD 评估 T 得分 ≤-2.5 SD 的所有患者；

（2）不管 BMD 测量值，既往发生过脆性骨折的患者；

（3）基于双能 X 线吸收法（DEXA）计算的 T 值在-2.0 与-1SD 之间，或者通过骨折风险算法（FRAX 或 DeFRA）10 年内骨折风险升高的患者；

3. 如何治疗

双磷酸盐类药物（BPs）

（1）椎骨骨折风险较高时，推荐的一线药物为阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠或唑来膦酸；

（2）非椎骨骨折风险较高时，推荐阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠或唑来膦酸，其次是利塞膦酸钠；

（3）髋部骨折风险较高时，推荐利塞膦酸钠、唑来膦酸，其次是阿仑膦酸钠；

（4）BMD 较低时，首先推荐使用阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠或唑来膦酸；

（5）BMD 较低时，可建议口服氯磷酸盐；

（6）阿仑膦酸钠治疗 3-5 年、利塞膦酸钠治疗 5 年或唑来膦酸治疗 3 年后，重新评估为低危（BMD T 得分＞-2 和或评估期间未发生骨折）的患者，建议停止治疗；

（7）双磷酸盐治疗 3-5 年后，重新评估仍为高危（T 得分 ≤-2.5 SD 且评估期间曾发生骨折），建议延长阿仑膦酸钠疗程至 10 年，或利塞膦酸钠疗程至 7 年；

（8）唑来膦酸治疗 3 年后，重新评估仍为高危（T 得分 ≤-2.5 SD 且评估期间曾发生骨折），推荐延长疗程至 6 年；

（9）当其它治疗均不能使用时，建议每周肌注 100 mg 氯膦酸盐。

雷尼酸锶（SrR）：

（1）适用于绝经后期的女性患者、患严重骨质疏松症的男性患者，以及对其它可用的药物禁忌或耐受者；

（2）SrR 禁用于以下情况：既往或发生静脉血栓、临时或永久性肢体固定、伴高血压控制不良、缺血性心脏病、闭塞性动脉病变（下肢动脉或脑血管病变）。

狄诺塞麦：

（1）推荐用于降低 PMO 患者发生椎骨骨折、非椎骨骨折或髋部骨折的风险；

（2）推荐用于增加 PMO 患者的 BMD 值；

（3）可用于骨质疏松症的男性患者，能增加 BMD 值。

雌激素受体调节剂（SERMs）

（1）PMO 患者发生椎骨骨折的风险较高时，推荐使用雷洛昔芬、苯卓昔芬或拉索昔芬；

（2）PMO 患者发生非椎骨骨折的风险较高时，建议使用拉索昔芬；

（3）雷洛昔芬、苯卓昔芬或拉索昔芬均可用于增加 PMO 患者的 BMD 值。

激素疗法（HT）

（1）禁用于降低 PMO 患者的骨折风险；

（2）可用于早发性更年期患者预防骨质丢失，当患者到正常更年期年龄时，需重新评估治疗方案。

特立帕肽

（1）对 PMO 或骨质疏松症男性患者，推荐用于降低椎骨骨折或非椎骨骨折；

（2）可用于 PMO 患者增加 BMD 值。

表 1：骨质疏松症的批准的药物种类 

表 2：不同药物对绝经后期妇女骨折风险的影响

监测治疗的有效性

（1）不常规推荐骨转化标记物（BTMs）评估抗骨质疏松药的疗效；

（2）建议监测抗骨质疏松治疗过程中 BMD 值的变化，即使它们可能低估了骨折风险；

（3）推荐检测 BMD 的间期不低于 18-24 个月，尽量在同样的实验室进行。

4. 进行治疗

无应答的定义

（1）在治疗期间再次发生脆性骨折，则定义为治疗失败；

（2）腰椎 BMD 值下降 ≥ 5%，股骨颈 BMD 下降 ≥ 4%，则定义为治疗失败；

（3）抗骨吸收治疗时，血清 I 型胶原蛋白 C 肽下降＜-25%，或特立帕肽治疗时，CTX 下降＞+25%，则定义为治疗失败。

治疗时间多长

（1）当患者接受阿仑膦酸钠治疗 5 年后，BMD T 得分 ≤-2.5 且未伴椎骨骨折，则推荐继续治疗；

（2）当患者接受阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠治疗 5 年后，BMD T 得分 ≤-2.0 且伴椎骨骨折，推荐继续治疗；

（3）当阿仑膦酸钠疗程超过 5 年，建议调整口服剂量低于每周 70 mg。

（4）当患者伴椎骨骨折，或无椎骨骨折但 3 年内股骨颈 T 值持续 ≤-2.5，推荐每年输注阿仑膦酸钠，疗程为 6 年。

药物种类的调整

（1）当患者对 BPs 疗法无应答时，推荐改为特立帕肽治疗；

（2）患者因药物不良反应而不能接受 BPs 疗法时，可考虑使用雷尼酸锶或狄诺塞麦。

男性骨质疏松症

（1）在药物治疗开始前，需详细、全面询问患者的病史，进行精确的病情评估，区分继发性骨质疏松症的基础病因；

（2）当患者伴有性腺机能减退症状且睾酮水平＜300ng/dL，建议采用睾酮治疗；此外，若患者无临床症状但睾酮水平＜200ng/dL，也可睾酮治疗；

（3）若睾酮治疗不能增加 BMD，则建议开始 BPs 疗法；

（4）骨质疏松症男性患者的治疗，推荐：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或狄诺塞麦；

（5）患者骨折风险很高时，推荐：每年静脉滴注（IV）唑来膦酸或每天皮下注射特立帕肽。

表 3：不同药物对男性患者骨折风险的影响

雄激素阻断治疗（ADT）

（1）建议 ADT 患者同时根据自身健康状况进行中度耐力运动；

（2）当钙饮食摄入不足时，建议 ADT 患者每天补充 1000-1200 mg 钙；

（3）当维生素 D 水平较低时，建议 ADT 患者补充维生素 D；

（4）当 ADT 患者骨折风险很高时，首先推荐阿仑膦酸钠或唑来膦酸治疗，其次可选择利塞膦酸钠、帕米磷酸二钠或奈立膦酸；

（5）建议 ADT 患者给予狄诺塞麦治疗；

（6）由于没有合格的指征，因此 SERMs 禁用于 ADT 患者。

绝经前期骨质疏松症

（1）当患者骨质量较低时，建议开展行为方式的教育；

（2）当绝经前期女性出现脆性骨折与原发或继发性骨质疏松症时，可使用 BPs 疗法（阿仑膦酸钠、奈立膦酸、帕米磷酸二钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸）；

（3）当绝经前期女性患糖皮质激素所致骨质疏松症（GIO）与脆性骨折时，可使用 BPs 疗法（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸）；

（4）若上述 BPs 疗法失败时，可使用特立帕肽治疗。