Thyroid:抗甲状腺药物相关全身粒细胞缺乏症碘-131 治疗最佳

2016-03-21 13:15 来源:丁香园 作者:kongqinglin
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抗甲状腺药物(ATD)相关全身粒细胞缺乏症是一种罕见但致命的疾病,其临床特征与结局尚未被研究清楚。而最近,中国浙江大学第一附属医院的杨云教授及其同事发表了一篇 ATD 相关粒细胞缺乏症的大样本临床回顾研究,刊登在 Thyroid 杂志上。

抗甲状腺药物(ATDs),包括甲巯基咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU),由于它的有效性、方便及价廉,在中国被广泛用于治疗甲状腺机能亢进症。然而,ATD 相关粒细胞缺乏症,定义为粒细胞计数低于 0.5×109/L,往往伴随着严重的感染,是一种具有潜在生命威胁的疾病。尽管停止服用 ATD 后,粒细胞计数可恢复,但仍会影响 ATD 的临床使用。

为此,研究员纳入了 2000-2015 年间浙江大学附一院的核医学科 9690 例接受放射碘治疗的患者,回顾分析其中 114 例诊断为 ATD 相关粒细胞缺乏症的临床特征与治疗结局。此外,他们还收集了 9690 例诊断为甲状腺功能亢进患者的临床信息,包括:年龄、性别、药物治疗、发生粒细胞缺乏症的时间、ATD 剂量、相关实验室检查、治疗过程、粒缺恢复时间与结局。

ATD 相关粒细胞缺乏症的诊断标准

ATD 相关粒细胞缺乏症是基于以下条件诊断:第一,根据血浆 T4 和/或 T3 浓度升高、TSH 浓度降低,和 I131摄取升高、锝-99m 吸收分散诊断为甲状腺功能亢进症。第二,患者使用 ATD 前粒细胞计数为 1.5﹥109/L。第三,ATD 开始治疗后,粒细胞计数﹤0.5×109 /L,在 ATD 停药后,粒细胞计数逐渐恢复。第四,排除其它药物或疾病导致的粒细胞缺乏症。

研究概况

研究发现,在这些 9690 例纳入的患者中,9343 例诊断为 Graves 病,343 例诊断为多结节性毒性甲状腺肿,4 例诊断为毒性腺瘤。其中男性 6912 例,女性 2778 例,男女比 2.49;有 123 例诊断为粒细胞缺乏症,平均每年 7.6 例,而这数量在 2008 年超过到 10 例,可能是由于甲状腺机能亢进的发病率增加和内分泌医生对 ATD 相关粒细胞缺乏症的重视。

此外,排除了 6 例与 ATD 无关的粒缺(1 例患急性重症 E 型病毒性肝炎,1 例患嗜血细胞综合征,4 例治疗前已患粒细胞缺乏症);排除了 3 例因临床信息不完整的粒缺。4 例粒缺且伴血小板减少、贫血的患者考虑诊断为 ATD 相关全血细胞减少症(1 例发生在服用 PTU 4 周后,2 例与 1 例分别发生在服用 MMI4 周与 5 月)。因此,共发生 114 例 ATD 相关粒细胞缺乏,ATD 相关粒细胞缺乏与全血细胞减少的发病率分别为 1.2%、0.04%。

研究表明,在 MMI 与 PTU 组间,年龄、性别、WBC 与 ATD 治疗前的粒细胞计数、粒缺发生时间并无明显差别。其中,女性 104 例,男性 10 例,男女比为 10.4,粒缺在女性与男性的发病率分别为 1.05%、0.36%。平均年龄为 41.7 岁。在该队列研究中,粒细胞缺乏症的发病率在年龄﹤20 岁、20 岁、30 岁、40 岁、50 岁与≧60 岁人群分别为:1.39%、1.24%、1.38%、1.38%、1.33% 和 1.0%。

研究显示,多数患者接受了 MMI 治疗,14 例接受 PTU 治疗。MMI 治疗的平均剂量为 22.9 mg/天,而 MMI 平均剂量为 253.6 mg/天。粒细胞缺乏症发生的时间平均为 ATD 治疗后 7.9 周,但在 MMI 与 PTU 两组间并无明显差异。ATD 相关粒细胞缺乏发生在治疗 4 周、8 周、12 周分别为 45.1%、74.3%、88.5%;有 13 例发生在治疗 12 周,有 2 例发生在治疗 1 年后。

此外,相比 PTU,MMI 治疗的患者白细胞与粒细胞计数呈现降低的趋势。当诊断粒细胞减少时,最常见的症状是发热、咽痛,分别为 78.9% 与 72.8%,但在 PTU 与 MMI 两组间无差异。其它感染包括:肺炎 4 例、皮肤感染 4 例,胃肠道感染 2 例、牙龈炎 1 例。还有 20 例患者并未出现任何症状,是在 WBC 常规监测中查出。当出现粒细胞缺少时,均立即停止 ATD 治疗。而粒细胞计数的平均恢复时间为 13.4±7.1 天。此外,粒细胞计数恢复时间在 G-CSF 与未 G-CSF 治疗的两组间无差异。

在患者粒细胞计数恢复且无发热后,111 例接受 131I 治疗,3 例接受了另外的治疗(1 例由 MMI 转为 PTU,随后甲状腺功能恢复正常;1 例接受了甲状腺全切除术,随后患甲状腺功能减退;1 例失访)。粒细胞恢复至 131I 治疗间隔为 15.5 天。131I 平均剂量为 281.0±86. 4MBq,在 MMI 与 PTU 两组间并无差异。平均随访时间为 19.5 月。纵向分析,98 例患者治疗的成功率为 88.8%。

临床启示

综上所述,来自中国的大样本研究表明,ATD 相关粒细胞缺乏通常发生在 ATD 治疗开始的 12 周内,而 G-CSF 治疗并不能改善粒细胞计数的恢复时间,而 131I 依然是最佳治疗方案。

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编辑: 张开平

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