哺乳期合并甲状腺功能亢进症（甲亢）是临床常见的疾病，哺乳期可出现下述三种情况：（1）妊娠期间甲亢尚未痊愈、哺乳期甲亢依然存在；（2）分娩前甲亢得到控制并停止服用抗甲状腺药物，但哺乳期甲亢复发；（3）哺乳期新出现的甲亢。在这些情况下，可能还需要使用抗甲状腺药物治疗。
以往我国医生们一直建议使用抗甲状腺药物治疗的母亲在治疗期间应选用丙基硫氧嘧啶（PTU），且剂量要小，而不要选用甲巯咪唑（MMI）；近年来美国和我国的指南却做出了完全相反的选择。了解其中变化的道理，有助于深刻理解指南。
传统观点：从药动学看 PTU 胜出
哺乳期用药对婴儿可能造成危害方面，以往的研究主要集中于测定乳汁中抗甲状腺药物浓度。较早的研究显示，PTU 半衰期为 90 min，在乳汁中 4 h 排泌的总量相当于平均口服量的 0.025%，24 h 为 0.077%。由此推断 PTU 在乳汁中排泌量很低，不会对婴儿的甲状腺功能产生不良影响。
MMI 则不同，其半衰期为 4～6 h，8 h 期间乳汁中 MMI 总量相当于摄入量的 14%，比乳汁中 PTU 的排泌量明显要高得多。这可能会对婴儿的甲状腺功能产生不利影响。
造成乳汁中 PTU 浓度显著低于 MMI 浓度的原因，一是 PTU 与血清蛋白的结合率超过 90%，远大于 MMI 与血清蛋白结合力；再就是 MMI 为脂溶性物质，在血清中不被解离，易以原形进入乳汁，而 PTU 为弱酸性物质，在血清中比在乳汁中更容易解离，以离子形式存在，使得 PTU 不易进入富含脂质的乳汁。
这些研究并未在抗甲状腺药物治疗期间，对婴儿的甲状腺功能和智力发育进行研究观察，仅仅基于药物动力学研究结果。
根据以上原因，我国指南推荐哺乳期母亲服用抗甲状腺药物治疗甲亢期间，应选择 PTU。2007 年《中国甲状腺疾病诊治指南》也是如此推荐，并建议母亲应该在哺乳完毕后再服药，然后要间隔 3～4 小时再进行下一次哺乳。
新指南观点：权衡利弊 MMI 是最佳搭档
母亲服用 MMI 后，被哺乳的婴儿的甲状腺功能及智力发育到底影响如何？
1996 年以后，国外关于此类研究逐渐多了起来。有学者进行的长达 7 年的随访观察，表明服用 MMI 或 PTU 的甲亢妇女哺乳，对其下一代的甲状腺功能无不良影响，智商与同龄儿童也无差异。
然而考虑到 PTU 的肝毒性，MMI 可作为一线药物，PTU 可作为二线用药，这被写入了 2011 年美国甲状腺学会及 2012 年中华医学会内分泌学分会的相关诊治指南。
同时指南对药物剂量、服用时间做了推荐：MMI 剂量达到 20～30 mg/d 是安全的，300 mg/d 的 PTU 剂量也是安全的。仍然建议母亲应该在哺乳完毕后服药，不同于以前的建议是，药物应分次服用，而非顿服，服药后间隔 3～4 小时再进行下一次哺乳，并应密切监测婴儿的甲状腺功能。
本文作者：徐乃佳，湖北武汉市中医医院内分泌科主治医师
