一表读懂|甲状腺切除后 左甲状腺素片该怎么吃?

2016-01-06 15:55 来源:丁香园 作者:贾小波
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对因患有甲状腺良性疾病如 Graves 病或结节性甲状腺肿而行甲状腺全切除术的患者来说,术后为维持正常甲状腺功能替代治疗不可避免。通常会依据血清 TSH 水平,服用合适剂量的左甲状腺素片(levothryroxine,LT4),获得正常的甲状腺功能。在对患有甲状腺恶性肿瘤的患者,则需压低 TSH 水平,因此 LT4 剂量要略高。

如何掌握合适的初始甲状腺素剂量,快速恢复患者甲状腺功能,目前仍是一个难题。剂量不足,引起暂时性甲减,会导致情绪低落和破坏性症状,如易疲劳、体重增加和生活质量下降等;剂量过多,又会引起暂时性甲亢,若发生心律失常,对老年患者尤为危险。

然而甲状腺素剂量改变导致的 TSH 水平变化要在几周后才会出现,如果初始给药剂量不当,因此将导致术后甲状腺功能恢复时间延长。为计算最适的初始甲状腺素剂量,大量文献研究探索了多种剂量计算因素,如理想体重、年龄、性别和 BMI 等,试图获得最适的初始剂量计算公式。

为此,来自加州大学欧文医学院的 Elfenbein 医学博士开展了一项前瞻性队列研究,提出了一种基于 BMI/sex 系数计算最适左甲状腺素剂量的方法,研究发表在近期的 The American College of Surgeons 杂志上。

该研究纳入自 2011 年 1 月 1 日至 2013 年 12 年 31 日间,共 330 名因甲状腺良性疾病接受甲状腺全切除术的患者。所有患者均在术后第一天开始服用 LT4,其中 180 名患者服药剂量根据 BMI 系数计算,其余 150 患者仅根据体重(1.6 μg/kg)计算剂量。

研究者根据之前发表的一项纳入 122 名患者的队列研究,基于回归分析得出一条左甲状腺素剂量与 BMI 最佳曲线。研究者根据患者 BMI 指数,选择合适的乘积系数,乘以患者实际体重,得出最适 LT4 剂量,如表 1。

表 1. BMI 系数左甲状腺素剂量计算表
表格1.jpg

结果发现,在术后首次检测 TSH 水平时,BMI 系数组 38.9%(70/180)的患者甲功水平已恢复正常,显著高于非 BMI 组患者(25.3%)。为了探索导致这种差别的原因,研究者根据首次检测 TSH 水平,将两队列患者分为甲亢组、甲功正常组及甲减组,对比分析发现这种变化是因为 BMI 系数组甲减患者显著减少,甲亢患者数量并无变化。

研究者进一步根据 BMI 指数将每个队列患者分为 3 组,发现 BMI 指数为 16~26 kg/m2 之间的患者,其 BMI 系数与非 BMI 系数组之间甲功正常患者数差别最大(49%:24%),同时也是唯一存在差别的两组。而当 BMI 指数高于 27 kg/m2 时,两个队列患者甲亢比例中明显增多,表明此时 BMI 系数计算方法会高估患者对 LT4 的需求。

所有患者术前服用合适剂量的 LT4,调节甲状腺功能。术后第 1 天开始,晨起空腹口服 LT4,甲状腺功能正常仅以血清学 TSH 0.45~4.50 mIU/L 为依据,6~8 周后测定血清 TSH 水平,调整 LT4 剂量,连续两次实验室结果甲功均正常后,即作为维持剂量。采用双变量分析对比 BMI 系数组与非 BMI 组差异,然后各队列患者根据 BMI 分组,对比分析各组间术后首次检测 TSH 时,甲功正常患者百分比。

最终基于多因素回归分析,在排除了术前 TSH 水平、Graves 病、年龄及体重等因素后,研究者发现患者性别对术后甲功恢复有显著影响,尤其在 BMI 指数高的患者中影响更大。

因此,研究者最终在之前的 BMI 系数计算中引入了性别因素,得到了修订后的 BMI/sex 剂量系数计算表(表 2)。

表 2. BMI/sex 剂量系数计算表
表格2.jpg

总结 

此研究中,虽然并无统计学差异,但 BMI 指数大于 26 的患者年龄相对较大。由于老年人其体内甲状腺素代谢减少,且超重比例相对较高,因此可以部分解释为何研究中 BMI 系数计算方法会在部分超重患者中出现偏差。

另外,研究中纳入的男性患者比例明显偏低,因此难以得出性别因素与甲状腺素剂量之间的关系。在亚组分析中,该研究发现在 BMI 大于 26 的患者中,女性患者经 BMI 系数计算的 LT4 剂量有偏高的趋势,与之前的报道认为女性相比于男性,其甲状腺素需求更高的结论相反。且基于常识,女性患者通常患甲状腺相关疾病的比例要高于男性。

同时由于该研究中,LT4 在低剂量时最小增量为 12.5 μg,在大于 150 μg 时,最小增量达到 25 μg,因此存在的舍入误差,也将导致患者在服用 LT4 时剂量并不精确,影响最终结果。

虽然仍存在着缺点和不足,但译者以为本研究中经过修订后的 BMI/性别剂量系数计算表,对术后确定甲状腺素最适初始剂量,快速恢复患者术后甲功仍有很高意义,目前研究者们也正在启动前瞻性研究验证其价值。

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编辑: 程培训

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