12 月 9 日，在中华医学会糖尿病学分会第十九次全国学术会议（CDS2015) 会前培训班 3 上，来自东南大学附属中医院的孙子林教授以《糖尿病运动治疗指南》为题作了精彩报告。
制定运动指南的必要性
运动锻炼，防治糖尿病的重要手段之一，然而国内缺乏可循证的、规范的和具有专业水平的糖尿病的运动治疗指南。导致医务人员虽知道运动的重要性，却苦于不懂运动具体方法，无法指导患者。
中国糖尿病运动指南的发布旨在针对中国糖尿病运动治疗现状，结合糖尿病和运动医学的专业理论和知识，对糖尿病运动治疗进行指导和教育。指南包括糖尿病运动治疗的理论，实施以及特殊问题三个部分，不仅系统，规范地阐述了运动与糖尿病发病、进展、并发症的关系和运动治疗糖尿病的机制，还评价了运动治疗糖尿病的效果，对临床医务工作者进行了整体性指导。
图为孙子林教授报告内容
但是孙教授还强调道，运动治疗虽然是治疗糖尿病的重要措施之一，但不是全部，更不是万能的，而是与其他治疗措施相辅相成。并且本指南目前在中国糖尿病运动治疗的开创性工作，还需不断完善。系统地、科学地获取根据本指南进行的糖尿病运动治疗的资料，将有助于将来本指南的补充、修改及完善。
运动治疗糖尿病的机制与效果
运动治疗糖尿病的机制为以下 4 个方面：
1. 改善胰岛素敏感性：（1）整体水平：增强骨骼肌细胞提取葡萄糖和胰腺细胞分泌胰岛素的能力；（2）细胞水平：增加骨骼肌细胞膜上 GLUT-4 的数量；（3）胞内信号转导水平：增加骨骼肌细胞内 GLUT-4 的转位。
2. 改善骨骼肌的功能：（1）改善机械收缩功能（2）改善代谢功能
3. 改善脂肪和蛋白质代谢
4. 降低糖尿病的发病因素：（1）减轻体重（2）减低氧化应激，增强抗氧化能力
运动对糖尿病的治疗效果：
1. 预防或延缓糖尿病及糖尿病并发症：规律的运动训练，可降低 CVD 多种风险，降低跌倒和骨折的风险，改进功能容量和精神面貌。
2. 改善身心状态：（1）改善抑郁和焦虑（2）改善睡眠-呼吸暂停综合症
3. 改善代谢指标-减少心血管并发症
4. 提高生活质量
5. 经济效益最优化：（1）医院：投资风险小，治疗成本低，节约社会医疗资源；（2）患者：降低长期服药及住院费用。
对于糖尿病运动治疗的实施原则，孙子林教授认为以下 5 点必不可缺，分别为安全性；科学有效性；个体化；专业人员指导；全方位管理。
图为孙子林教授报告内容
适应证和禁忌证方面，糖耐量异常者、无显著高血糖和并发症的 2 型糖尿病患者可进行运动疗法。有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍的糖尿病外周神经病变等轻度合并症的患者，在饮食指导和药物控制血糖后，再进行运动疗法。糖尿病酮症酸中毒、增殖性视网膜病、肾病、严重心脑血管疾病、合并急性感染等患者不适合运动疗法。
运动前评估及运动处方方案
运动前评估是确保运动治疗安全性的必要保证。运动前评估主要分为以下 4 个环节：
1. 医学评估：（1）评估病史（2）体格检查：涉及到各系统并发症评估（3）其他控制手段评估
2. 运动基础评估：对运动的认识，参加体力活动的态度；机体对运动的反应；既往体力活动水平及耐受能力
3. 日常运动状态评估：起居时间、有无规律运动习惯、喜好的运动方式、运动持续时间及频次等
4. 社区运动可行性评估：社会、家庭、个人、时间、经济诸方面所具备的条件和存在的障碍等
以下 3 类人群运动前，推荐进行心电负荷试验：
1. 年龄大于 40 岁，有或没有糖尿病以外的心血管事件危险因素
2. 年龄大于 30 岁，并且符合以下其中一种情况（1）超过 10 年病程的 1 型或 2 型糖尿病（2）高血压（3）吸烟（4）血脂异常（5）增殖性视网膜病变或增殖前期视网膜病变（6）肾脏病变包括微量蛋白尿
3. 下列情况的任何一点，不考虑年龄（1）已知的或怀疑的冠状动脉疾病（CAD）、脑血管疾病或外周动脉疾病（PAD）（2）自身免疫性神经病变（3）肾功能衰竭的终末期肾脏病变
孙子林教授从方式选择、频率、持久力和强度 4 个方面为我们讲解了运动处方方案的制定。在方式选择方面，运用大肌肉群完成持续或间歇的有氧运动是最有效的。合理的运动频率为每周 3～5 次，每次运动 20～60 分钟。对于强度，孙子林教授认为对于有氧运动来说合理的强度应该是 50%～70%VO₂max；若身体状况欠佳，应从 40%～50%VO₂max 开始。
在处方的个体化方面，需根据糖尿病患者的病程、严重程度、并发症等糖尿病本身的特征，并综合考虑患者的年龄、个人条件、社会家庭状况、运动环境等多种因素，制定运动方案。
运动长期疗效的评价
对于运动处方的管理，孙子林教授提到要从代谢指标、身体素质、身体形态指标、运动能力、生活质量 5 个方面进行评估，并根据评估结果进行方案调整。
在对运动治疗计划进行调整时需要注意以下原则：
1. 由少到多原则：耐力运动时，运动时间控制在 10～15 分钟以内，待身体适应后建议将运动时间提高到每次至少 30 分钟，以达到推荐的能力消耗标准。
2. 由稀至繁原则：如果运动强度小，持续时间短，可以从 1 天 1 次逐步过渡到多次，如果达到了中到较大强度的运动而且持续的时间至少 30 分钟，推荐 1 天 1 次，至少每周 3 次，并逐渐增加至每周 5 次货每天 1 次，抗阻运动推荐每周 2～3 次。
3. 周期性原则：通常 3～6 个月训练后患者对同样的运动强度会产生适应，需重新调整运动方案，逐渐增加负荷量。
4. 适度恢复原则：患者进行强度过大、时间过长的耐力运动或抗阻运动后容易产生疲劳，肌肉酸痛，因此应给予适当的休息时间。抗阻运动推荐间隔 1～2 天的间歇性训练。
5. 由轻至重原则：耐力性运动，在运动的起始阶段，运动强度可以从 50%VO₂max 开始，一周后增加至 60%，6 周后可逐渐增至 70%～80%VO₂max，抗阻运动开始可采用 50%1～RM，并逐步加至 75%～80%1RM。
