丁香园与人民军医出版社联合出版《内分泌科医生日志与点评》 诚募编委
【临床病例学习】
患者，女性，23岁。主因"怕热、多汗、心悸、体重减轻3月，咽痛伴发热7天"入院。患者3月前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸、体重减轻等症状，1月前于门诊确诊"甲状腺功能亢进症"，口服"甲巯咪唑10mg，3/日；普萘洛尔10mg，3/日"，一直未复查血常规及甲功。1周前出现咽痛、发热，自服"头孢"，效果不佳，症状加重，伴胸闷、咳嗽、咳痰等症状，急诊入院。查体：体温39.7℃，脉搏150次/分，呼吸26次/分，血压100/60mmHg；精神萎靡，急性病容；皮肤湿热；无明显眼突；咽红，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，可见黄色脓苔；甲状腺Ⅰ°肿大，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；心率150次/分，心音亢进；双下肺均可闻及湿性罗音；腹部触诊未查及明显异常；闭目平举双手，手颤阳性；水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征均阴性。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：WBC 0.84 ×109/L，中性粒细胞绝对值0.027×l09/L；甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺激素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺激素(TT4)均增高，促甲状腺激素(TSH)减低；胸片：双肺感染；骨髓涂片：粒系增生明显低下、缺如，成熟淋巴细胞相对多见，浆细胞多见，红系及巨核系大多正常，符合粒细胞缺乏症。诊断：甲状腺功能亢进症，粒细胞缺乏，急性化脓性扁桃体炎，肺部感染。人院后即停服甲巯咪唑；予以普萘洛尔（心得安）10mg，口服，3/日；选用高效、广谱抗生素；口服利血生、鲨肝醇同时加用重组人粒细胞集落刺激因子300ug，皮下注射，1/日；静脉给予地塞米松lOmg/日；以及物理降温、补充维生素、纠正水电解质紊乱、抑酸护胃等治疗。效果不佳。入院第3天死于感染及衰蝎。
【临床心得体会】
1. 在治疗甲亢的"三剑客"中（抗甲亢药物、同位素、手术治疗），口服抗甲亢药物由于疗效确切，基本不会发生永久性甲减，一直是甲亢治疗的主流之一，尤其适用于症状不重、甲状腺轻度肿大、对甲减有顾虑的患者。
2. 任何事情具有"两面性"，有阳光的一面，也总会有背阴的一面。对于抗甲亢药物来说，过敏、肝功损害、粒细胞减低是比较常见的，弄不好还会置人于死地。这个仅靠我们医护人员重视还不够，一定要引起患者的重视，不要因一时的懈怠而导致一世的遗憾。因此，在临床工作中一定要告知口服抗甲亢药物的甲亢患者，在治疗初期密切监测白细胞、肝功，做好患者宣教工作，一旦出现发热或咽痛、咳嗽等感染症状，应立刻就诊，切不可麻痹大意。
3. 值得说明的一点是两类主要的抗甲亢药物都可引起粒缺，并且有交叉性，与药物剂量不成比例。对于一种抗甲亢药物引起粒细胞减少或粒细胞缺乏，一般不主张换用另一种抗甲状腺药物，如需换用也应慎重。对于不能按时复查血象、合并症多、依从性差的患者不建议口服抗甲亢药物。
4. 此外，粒缺一旦发生，治疗一定要"当机立断"、"重拳猛击"，如停用抗甲亢药物要迅速，使用抗生素要"猛烈"等等。
