假性甲状旁腺功能减退症是甲状旁腺功能减退症的少见类型，是一种具有以低钙血症、高磷血症及甲状旁腺素增高为特征的少见遗传性疾病，由于PTH受累的靶器官很多，临床表现亦很多，主要表现为手足搐搦，癫痫样发作，典型患者可伴有Albright遗传性骨营养不良症 畸形，AHO即智能降低和发育异常(即AHO畸形：体态矮胖、脸圆，可见掌骨/趾骨缩短，特别是对称性第4和第5掌骨/趾骨缩短)，部分病人无发育畸形。该疾病在临床上少见，文献报道例数亦少，极易误诊为癫痫，现就我科室收集到的2例因发作性抽搐以癫痫收入院的PHP患者进行报道如下。
1.临床资料
患者1，男，22岁，因“发作性抽搐14年”入院，既往有肾结石病史，无颈部手术及颈部照射病史，其父母非近亲结婚，无家族史；发作表现为手足搐搦，双上肢屈曲，双下肢伸直，无意识障碍，持续半小时左右，病程中服用抗癫痫药和钙片，仍平均发作2-3次/年；体检：神清，智能正常，发育正常，余神经系统查体未见明显阳性特征，甲状腺无肿大，心肺腹检查未及明显异常特征；辅助检查：头颅CT示双侧基底节可见对称钙化；PTH 516.6×103 pg/L；血清钙1.65mmol/L，磷1.85mmol/L，镁0.67mmol/L；24h尿磷11.33mmol/d，24h尿钙1.24mmol/L；双手X光片未见明显异常；骨密度检查提示骨量正常；视频脑电图检查未见癫痫波；治疗上给予补钙、维生素D3及补镁后至今未再发作四肢抽搐。
患者2，男，17岁，因“发作性四肢抽搐伴意识障碍6年”入院，见图1。既往：患者2岁时开始走路及说话，6岁上学后发现其智力较同龄儿童明显低，10岁发育明显落后于同龄儿童；2003年患者左侧腘窝有软组织钙化；患者无颈部手术及颈部照射病史；其父母非近亲结婚，无家族史。2004年10月开始表现癫痫大发作，期间服用丙戊酸钠后有改善，因近期发热、频繁癫痫大发作就诊。入院查体：意识模糊，发育迟缓，体态矮胖(身高127cm，体重38kg)，脸圆，颈短粗，牙齿发育不全，手指和脚趾均短(其中手指以大拇指远端、第4和5指和脚趾以第4和5趾尤为短)，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，四肢可见自主活动，病理征(-)，余神经系统检查不合作。额部、左侧中腹部及左侧脊柱旁可触及有软组织钙化；辅助检查：血常规示白细胞计数13.7×109/L，中性粒细胞85.8%；钙0.79mmol/L，磷2.20mmol/L，PTH 256×103pg/L；镁0.59mmol/L；甲状腺功能检查示FT3 2.2×103 pg/L，FT4正常，TSH 20.87×103 U/L；铜蓝蛋白及血清铜(-)，头颅CT示双侧小脑、基底节区、幕上脑实质内见多发钙化，脑实质内钙化呈沟回样，其中基底节区钙化呈典型的外八字型(图2)，基底节区病变在头颅MRI上呈现T1高信号，T2等信号(图3)，胸部CT提示双肺感染性病变；治疗上给予利必通和丙戊酸钠片抗癫痫，给予补钙、补镁以及抗感染治疗后患者神智清楚，有多食症状，患者在住院期间未见有抽搐发作。
2.讨论
假性甲状旁腺功能减退症是一种引起PTH 受体或受体后缺陷的少见遗传病，该疾病临床表现多种多样，其分子学机制复杂，分型较多。很早以前学者主要根据临床上给予外源性PTH 刺激后尿cAMP和尿磷两个指标分为两型：PHPⅠ型给予外源性PTH 200U后，尿cAMP和尿磷不增加，PHPⅡ型给予外源性PTH 200U后，尿cAMP增加，而尿磷不增加；由于PHPⅠ型相对PHPⅡ型较多见，对后者的分子学机制还不清楚，但对PHPⅠ型研究日趋成熟，并将分为Ⅰa和Ⅰb两型。将Ⅰ型中伴有AHO畸形、其他激素抵抗以及Gsα蛋白活性下降和GNAS1基因变异定义为Ⅰa型，而无上述表现定义为Ⅰb型，最近有学者研究了40例具有AHO畸形但无GNAS基因突变的患者，他们提出PHPⅠa和PHPⅠb型在遗传和临床表现上有越来越多的相似性，甚至部分PHPⅠb患者也有对TSH 的抵抗，因此提出有必要对PHPⅠ型重新分类。目前世界上对PHPⅠa型研究较多，主要是针对Gsα蛋白活性和GNASⅠ基因变异的研究，将该致病基因定位在20q13.11，但GNAS1基因变异类型多不一致；国内有一学者就2例PHPⅠa型的基因研究报道2名患者及其母亲GNAS1基因11号外显子密码子291上都缺失一个碱基C，造成移码突变，结果仍与国外多篇文章报道的GNAS1基因突变不一致。
我们收集的患者1有典型的手足搐搦表现，实验室检查低钙血症、高磷血症及PTH 增高，支持PHP诊断；该患者24h尿钙下降、尿磷下降；基底节可见对称钙化；查体及X片检查提示无AHO畸形，无类似家族史，可排除Ⅰa型可能，较遗憾的是我们没有查该患者是否伴有TSH 抵抗，Ⅰa型多伴有TSH 抵抗，而Ⅰb型多无TSH 抵抗，这也可作为诊断手段之一。由于我们医院还没有开展外源性PTH刺激试验，不能进一步判定分型。患者视频脑电图未见癫痫波，考虑未合并癫痫；该患者既往有肾结石病史，考虑因PHP疾病钙吸收少，而人体内钙经肾脏排泄，以致过多的钙沉积在肾脏所致；患者2，同样因四肢抽搐入院，查体有AHO畸形、软组织钙化、癫痫样大发作、但无手足搐搦表现，实验室检查提示：低钙血症、高磷血症及PTH 增高，并有TSH升高，FT4正常，基底节有典型的外八字型钙化，诊断PHPⅠa型并亚临床甲状腺功能减退，因PHPⅠa型可引起较明显的TSH 抵抗，故也不能排除该患者TSH 增高源于对TSH 抵抗，治疗上已给予补充甲状腺激素，另外患者神志清楚后有多食表现，我们后期将随访患者TSH 指标变化，以明确TSH 增高是源于甲状腺功能异常或是对TSH 抵抗；患者血钙下降程度显著，却无手足搐搦表现，而患者1血钙下降稍低，但发作时有明显的“鹰爪状”表现，手足搐搦的发作机制有待进一步研究。
从这两例PHP病人，我们可得到如下经验体会：①有文献报道50%-60%PHP患者合并癫痫，因此对于有典型癫痫发作的患者，我们要积极寻找病因；②对于因四肢抽搐就诊的患者，我们要仔细询问发作形式，对于那种发作时手足呈典型“助产手”或“鹰爪状”的患者，我们必须警惕血钙情况，对合并有发育迟缓和智能障碍的患者，需考虑PHP诊断；③患者2在感染后癫痫频繁发作，考虑感染可能是该类型癫痫发作的诱发因素；④钙、磷、镁三者之间存在互相竞争的作用。当钙摄入增加时，镁的吸收减少；而过多的磷又可减少钙、镁的吸收，1，25-(OH)2-D3可促进肠道内钙的吸收，因此在补钙的同时，也须补镁和维生素D3。我们收集的2例患者在给予治疗后明显改善，因此PHP疾病关键要早期明确诊断，对治疗及预后大有益处。
