Graves病是否会向桥本氏甲状腺炎转变的讨论

fjj112481：门诊遇到一个男性患者，30岁，16年前出现多食、消瘦、怕热、手抖、心悸，双眼突出明显，甲状腺Ⅲ肿大，B超示弥漫性甲状腺肿大，甲状腺系列提示甲 亢，T3、T4均非常高，考虑Graves病。予他巴唑、心得安等药物治疗，后又予L-T4调轴治疗，一共治疗11年，期间复发过2次，后病情稳定停药， 现患者甲状腺肿大不明显，突眼症状亦恢复较好，近几年来每年复查甲状腺功能，指标均在正常范围，临床也未见甲亢症状，但患者多年来TPOAb及TgAb均 阳性，且滴度非常高，提示患者graves病与自身免疫有关。

问题：该患者的Graves病会向桥本氏甲状腺炎转变吗？以后会出现甲减吗？还是该患者本身就是个桥本病患者？

（患者11年的详细治疗病历在下面有补充，请大家注意）

cbjy：应该是本来就是一个桥本，桥本的发病率其实很高，只要TPO抗体滴度高，甲状腺峡部增大明显，基本就可以诊断了，最后金指标靠FNA，性别仅作参考，女性多，其实临床上男性也不少

fjj112481：桥本病应该没有那样明显的甲亢症状吧，而且这个人在11年的治疗过程中，甲亢反复了2次（治疗3-4年后，减药后甲状腺功能提示甲亢又加重），桥本的话很少见吧？

yangts0077：查查TRAB应当有点帮助

cbjy：桥本的甲亢和Graves病的甲亢是差不多的

hszbest：其实Graves病和桥本氏病可以合并存在的，你可以查TRAb、FNAC鉴别。治疗上除了应用ATD外可以加用硒酵母片降抗体治疗

sheraton1984：诊断就是桥本甲亢，病程早期表现为甲亢症状，后期出现甲减，可以行细针穿刺活检确诊

fjj112481：今日患者TgAb 70.9U/ml （正常值0-60U/ml ），TPOAb >1300 U/ml （正常值0-60U/ml ），TT3、TT4、FT3、FT4、TSH均正常。TRAb当时没有验，我想这么多年了，甲状腺功能也已经正常了，TRAb应该不会高吧，下次再给他验一个。这个病人本人可以追踪到的。

chens419：我认为此病人只是Graves病

whitecl：患者病史11年，当时高代谢症状、眼征典型，期间甲亢反复2次，我认为此患者是Graves病。桥本患者高代谢症状和眼征不会如Graves病那么典型。另外，患者TgAb 70.9U/ml （正常值0-60U/ml ），TPOAb >1300 U/ml （正常值0-60U/ml ），用抗体来鉴定是否桥本，目前似乎没有具体值，并不能说超过1000以上就一定是高滴度、是桥本。

想请大家show一下，自己医院这两抗体能测出的最高值有多少？好像不同医院上限不同，此患者TPOAb >1300 U/ml 就测不出具体值了，有些医院是可以测到10000的。

另外，请教：TRAb在诊断甲状腺疾病时，与TgAb、TPOAb各有哪些不同意义！大家多讨论，谢谢！

Yudaiwen：就是graves病，考虑太多了，抗体阳性只是证明容易复发。

猫头鹰山：硒酵母片降抗体治疗，想知道这方面的背景知识，有相关文献吗？

hqfan_2004：很遗憾这个病人初诊甲亢的时候没有查TRAb。

说说我的观点:

1.既往：病史很长，他吧唑、心得安服用了11年，期间还甲亢复发过。结合TAO眼征，所以第一诊断Graves病可能性大。

2.目前：Tg、TPO抗体明显升高，甲状腺肿大不明显，临床症状不明显，故目前桥本诊断基本成立，当然检测TRAb及甲穿更能有助于确诊。TPOAb抗体滴度很高，可以预测，将来甲减的发生率非常高，至于多久会发生甲减，这个个体差异性就非常大了。

3.既往与目前：回顾患者病史结合当前实验室检查结果，是否存在联系？

1）既往初诊时候，是GRAVES合并桥本（初 诊时候没有TPOAb比较遗憾），只不过当时没有TRAb结果，可以反推一下：如果当时检查TRAb（包含了TSAb、TSBAb两种），可能TRAb升 高，其中中以TSAb刺激性抗体升高为主，同时也存在轻度升高的TSBAb，随着他吧唑的治疗（该药除外对抗TPO，还具有部分免疫调节作用），TSAb 滴度降低，甲亢症状逐步缓解。但是TSBAb滴度依旧轻度升高，而文献有报道部分桥本病人除外TPOAb阳性，可以TRAb阳性，而TRAb阳性中主要是 TSBAb升高为主。以此推测：患者既往初诊时候可能存在TRAb升高，TRAb中同时具有TSAb以及TSBAb升高，当时可能同时具有TPOAb阳 性，因此是GRAVES病合并桥本。

2）初诊时可能就是一个单纯的GRAVES病，随着治疗及病史演变，患者GRAVES病治愈，但是由于患者也曾经服用过优甲乐（可以诱发桥本），以及患者存在体内异常免疫反应（可以检测HLA相关易感位点配合诊断），因此逐渐过渡到桥本。也就是说GRAVES病和桥本是病程进程中相对独立的两个疾病，或者说是一个演变过程。

至于楼主的问题：

1.GRAVES病完全可以向桥本转换，如果TRAb阴性或者即使阳性但滴度仅仅轻度升高，往往是以TSBAb升高为主，结合TPOAb及TGAb阳性，故将来甲减可能性比较大

2.患者目前桥本可能性大，建议完善甲超、甲穿及相关抗体检测。

lianghui75：桥本氏甲状腺炎的诊断需要病理检查 能确定。

单纯TGAb、TPOAb升高说明存在甲状腺自身抗体，但是弥漫性甲状腺肿伴甲亢也是一种自身免疫性疾病，也可能会出现TGAb、TPOAb升高。

患者治疗过程中有两次甲亢复发，目前仍考虑Graves病可能性大。如果随访中有复发迹象，建议考虑外科治疗。

yxz560103：首先要说明的是16年前，也就是1996年我国还不能自行研制试剂盒来检测TPO-Ab和TRAb；检验试剂全靠进口价格昂贵，也就是在几个研究机构进行 检测。当时比较先进的检测方法是应用放射免疫分析法（RIA）和免疫放射分析法来测定甲状腺功能的。尤其是抗体的检测只能完善TGAb、TMAb，而且还 受试剂的稳定性以及温度的因素影响，尤其是分析前的质量控制做的也不到位，特别是采集血液后，应在30分钟时分离血清并将其迅速-20度冰冻，当检测时复 溶并离心后才能进行分析。

当分离了血清后在常温下放置，抗体会按照20%速率失活，试想一下如果一位桥本氏病患者原本抗体是增高的，由于工作人员的技能或责任心不强，血清在常温下放置时间达3h抗体会如何呢？失活60%-70%，原本是阳性结果也会检测出阴性来的。

桥 本氏病有比较强的遗传倾向这是不争的事实，这也是近几年来询证而得到的结论。桥本氏病体外诊断除了针穿活检外，抗体阳性是无创最灵敏的方法！如果说一种检 测方法比较准确的话，一旦抗体存在就不可能消失，没有使用特殊的药物抗体是不会转阴的，若出现转阴那么一定是检测出了问题。

此患者开始出现了眼征，也说明GO的存在，问题是哪个在前？哪个在后？

实际上不难看出我的观点，HT和GO同时并存，前期治疗期间ATD同时加免疫抑制剂，GO好转或恢复，目前仍然抗体阳性，HT长存。大多数HT会自然转变为甲减。

但 是最近有报道千分之一至三有暂时性甲减，35年的临床工作中也曾遇到两例，1例口服甲状腺片时间达6年，但是目前不用药物已经4年了，而且还结婚生育。另 外一例口服优甲乐2年，停药3年，最近一次甲功三项均正常。但是以上两例抗体始终阳性！您能说他不是桥本氏病吗？只不过甲减恢复了，至于今后会如何？我要 用美国ATA的一句话来结束我的观点，“观察、等待、看”。

y9yi：都是自身免疫性疾病，我更倾向于是不是疾病的不同阶段......可以查病理

fjj112481：说起来，看样子还得做穿刺啊

sunny3362：诊断：Grave's病。合并或进展为桥本的证据不足。

1.患者有高代谢症状、眼征、弥漫性甲状腺肿大，T3、T4均非常高，故Grave's病诊断明确。

2.桥本引起的甲状腺毒症是由于甲状腺细胞破坏，甲状腺激素大量释放而致。而该病人甲亢症状长达11年，期间复发过2次，似乎难以用此理论来解释。所以个人认为桥本的证据不足。

3.至于抗体的问题：该患者TPOAb明显升高，TgAb仅轻度升高，考虑是Grave's病合并这两种抗体升高。患者甲亢症状长达11年，期间复发过2次，故推测TRAb可能一开始就是增高的，在ATD治疗后可能也未转阴。

4.要鉴别目前是否合并桥本，还是需要细针穿刺活检。如患者不愿做穿刺，就只能随访了。在未明确是否合并桥本前，不能用手术或131I治疗甲亢复发。

Vanven：HT可以和Graves病并存，成为桥本甲状腺毒症，临床上表现为甲亢和甲减交替出现，可能与刺激性抗体或阻断性抗体占主导作用有关。我认为不存在什么转变之说，只是疾病的不同阶段罢了。

lianghui75：又提出了一个新的讨论问题：甲亢合并桥本时到底能不能手术治疗，术中应该注意些什么，采取什么切除方式？

甲亢合并桥本是有一定发病率的。 桥本氏合并的甲亢到底是不是假性甲亢或者一过性甲亢？我认为也应该最后从病理来得出结论：病理的甲状腺组织中 既有甲亢的滤泡上皮增生性改变，又有淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成的变化，这种情况临床中是常见的，我们病理科报告为“毒性甲状腺肿伴桥本”，说明两病客观 并存。

至于是谁先谁后，临床上很看区分，但原发性甲亢和桥本都是自身免疫性疾病，当体内细胞免疫和体液免疫不均衡时，可以出现兴奋性抗体或者抑制性抗体分别占优的可能，进而临床上可能就分别表现为甲亢或桥本，或两者并的存。

确有甲亢症状的，合并桥本的患者，是有些需要行手术治疗的，当然要严格控制指证：内科治疗2-3年以上症状不能控制的或反复复发的；有明显压迫症状的；怀疑有恶变可能的。

术中冰冻证实确实是否合并桥本，进而决定切除范围，合并桥本的要保留1/3左右的腺体，并注意血运的保护，降低引起甲低的风险。

Annenzhe：个人觉得本人刚诊断时应为桥本甲亢，本甲亢特点为甲状腺质地韧，易发展为甲减，I131治疗应慎重

yxz560103：我们讨论的是该病人是否存在HT和GD，根据询证医学论证，目前可以认为二者可以同时存在，已知HT有很强的遗传倾向，所以说很大可能先有HT而后出现GD，当GD好转或临床治愈后HT仍然存在。

有关治疗的问题无外乎有三点：1、药物。2、碘131。3、手术。

目 前认为：HT最后的结局大多数都是以甲减而告终，即便没有发生甲亢也会发生甲减的，而发生甲亢的也有半数以上的人复发，因此药物治疗不能肯定，既然已经知 道最终会发生甲减，所以在治疗上多数学者采取了碘131治疗，在以往，碘131治疗还要估计甲状腺重量来换算给药剂量，目前美国ATA推荐一律给碘 131；10--15mci一次达到治疗量。而后替代治疗。

对于有结节的HT甲亢来说，我认为还是手术为最佳。

目前在HT代偿期的还是要等待、观察。有压迫症状的碘131为首选。

fjj112481：上面很多朋友提到了手术什么的，十分感谢大家的参，但这个患者目前临床上没有任何症状，看上去和正常人一样，也看不出突眼和大脖子，没任何甲亢和甲减的症状，只是上面的两个抗体高而已，谈手术和碘131治疗，是不是过了

fjj112481：今日有幸看到了患者长达11年的病历，现给予总结：

患者于1995年2月初诊，主要表现为：多食、消瘦、怕热、手抖、心悸，、大便一天2~3次，双眼突出明显，甲状腺Ⅲ肿大，B超示弥漫性甲状腺肿大，甲状腺系列提示甲亢，T3、T4均非常高，TSH低下明显，当时查TGAb 11.29%、TMAb 10.81%均在正常范围内（参考值TGAb<30%%、TMAb<20%），考虑Graves病。予他巴唑片、心得安、维生素B4、B6治疗。

1998年7月，患者突眼现象基本消失，甲状腺肿大I度肿大，手抖+，甲状腺系列仍然示甲亢，TGAb、TMA均正常。

1999年2月起，患者甲状腺功能及上述抗体均正常，查体见甲状腺肿大I度肿大，予加用左旋甲状腺素片100ug qd调轴治疗。治疗药物为：他巴唑片、左旋甲状腺素片、维生素B4、B6（心得安早在97年时就停用了）。患者从发病至今从来没有出现过甲减，查看病史记录及化验单也证实没有出现过甲减，上级医院专家说是为了使甲状腺得到充分的休息及调轴才用，并需要慢慢的停。

2000年8月份时查体甲状腺已无肿大。

2002年5月时，甲状腺功能正常，但出现TGAb 34.7%，TPOAb 23.7%，稍偏高。予停用他巴唑等药物，改用左旋甲状腺素片50ug qd治疗。

2002年7月复查TGAb 40.1%，TPOAb 25.1%，继续左旋甲状腺素片50ug qd治疗。

2003年9月患者TGAb 59.6%，TPOAb 46.9%，改用左旋甲状腺素片25ug qd治疗。

2004年4月医嘱开始停药。忌海带、紫菜。

2004年5月患者再次复查2个抗体，结果均有所下降，TGAb 39.4%，TPOAb 26.4%。

2005年4月，复查甲状腺功能正常，TGAb 17.00%、TMAb 12.00%均在正常范围，TPOAb不知何原因没有查。

近几年来每年复查甲状腺功能，指标均在正常范围，临床也未见甲亢症状，但患者多年来TPOAb及TgAb均阳性，2012年4月1日患者复查TGAb 70.9U/ml （正常值0-60U/ml ），TPOAb >1300 U/ml （正常值0-60U/ml ），升高明显，TT3、TT4、FT3、FT4、TSH均正常。

至于患者提到的2次复发，从病例上来看可能是因为抗体的波动，而以为是自已病情的复发，应该不是真的存在甲亢复发现象！

再次问大家，患者病情变化如何去分析？桥本还是Graves病？将来会出现甲减吗？

yxz560103：1、TGAb、TPOAb两抗体不会无缘无故的升高或降低甚至消失，一旦存在会携带终身。如果说出现了降低一定是检测出了问题。

2、正如我上述观点，抗体在血清存放常温下容易失活，速率为每小时20%；高度怀疑以往的检测。

3、95年2月--98年7月间3年的时间仅用甲巯咪唑，没有使用其他药物并且还在复发的情况下突眼消失，甲状腺1度大，不可思议，说明3年期间（1）反复发作；（2）或者始终没有控制；另外11年的病历如此完整，而3年期间的甲功却没有检验。

4、2002年5月--2004年两年时间甲功正常，甲巯咪唑停用，此时甲状腺1度，仅抗体高就用优甲乐，不符合治疗规范，分析：（1）已经甲减。（2）会导致甲亢再度复发。

5、优甲乐丝毫没有降低抗体浓度的作用，这一点是肯定的！

6、看来病历还是不完善，但是还是符合HT和GO并存，按照规律将来会朝着甲减方向发展，继续追踪吧。

fjj112481：95年2月--98年7月间3年的时间患者用他巴唑治疗中，甲状腺功能不是没有检查，而是都是异常的，TT3、TT4、FT3、FT4均升高，TSH低下，呈甲亢状态。肿大的甲状腺是慢慢变小的。

资料绝对是完善的。