Zhengxk：女性，26岁，发病时有心慌感觉，其他特征不明显。
2011年9月22日
甲状腺功能检查：TT3:3.93nmol/L↑,TT4：212.98nmol/l↑
FT3：21.24pmol/l↑，FT4：32.92pmol/l↑，TSH：0.07uin/ml↓。
2011年9月26日：
促甲状腺受体抗体（TRAb）：3.09（正常值0-1.5iu/l）
抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）：259.00（正常值0-40iu/ml）
甲状腺过氧化物酶抗体（ANTI-TPO）：12.50（正常值0-12iu/ml）
患者因肝功能异常：ALT：好像150左右。仅给予强的松口服
2011年10月20日复查甲功：
甲状腺功能检查：TT3:2.80nmol/L↑,TT4：170.31nmol/l↑；
FT3：8.91pmol/l↑，FT4：25.54pmol/l↑，TSH：0.07uin/ml↓。
给予甲巯咪唑一片，TID；强的松也吃
2012年1月19日复查甲功：
甲状腺功能检查：TT3:1.54nmol/L,TT4：123.90nmol/l；
FT3：4.92pmol/l↑，FT4：10.64pmol/l↓，TSH：4.13uin/ml。
加用：优甲乐12.5mg/d，甲巯咪唑没有减量。
2012年3月28日复查甲功：
甲状腺功能检查：TT3:0.84nmol/L↓,TT4：13.88nmol/l↓，
FT3：3.18pmol/l↓，FT4：5.34pmol/l，TSH：48.23uin/ml↑。
现在患者时有憋气，心慌不明显。自我感觉甲状腺处肿胀。患者检查血常规正常。复查肝功能恢复。
请问大虾此病人诊断是什么？还需要检查什么？用药方面指导一下？给予优甲乐对吗，有依据吗？
desperado-c：Graves病，他巴唑减量，可以使用优甲乐，优甲乐剂量可以加大
zhengxk：谢谢！如果甲减是药物过量，他巴唑减量不就行了吗，为什么加用优甲乐呢？还是此类甲亢病人自然会出现甲减？
yxz560103：该病人为桥本甲亢，同时存在有GD。
理由：抗体TGAb增高明显和TPOAb轻度增高，TRAb同时增高。即可考虑此病，但是以桥本甲亢为主。表现在治疗后剂量控制不适当时可转为药物性甲减。
有 几点您说的不太明确：1、甲巯咪唑的剂量？（国产的是5mg/一片；进口的赛治10mg/一片）光说Tid是不行的，一天总量没有说清楚。2、开始治疗时 仅使用强的松也不符合规范，甲亢在高代谢时可以有ALT的轻度异常，在保肝的同时小剂量的MMI给予是合理的，最要人不能理解的是仅给予强的松近一个月甲 功有明显的下降？3、在桥本甲亢初期不知为何要给与强的松治疗？（首先不考虑危象，其次也不是冲击疗法的使用）
目前患者出现了药物性甲减，这也印证了符合桥本甲亢的存在的事实。
桥 本甲亢在使用抗甲药物时应注意几点：1、小剂量控制，通常15mg/次/日。2、缓慢控制，不求快速，防止甲减后眼球突出和甲状腺肿大。3、早期使用左 甲，通常在45天左右时加服小剂量左甲，要看症状和甲状腺的大小而决定剂量。4、适当时期给予中等剂量的强的松冲击，其作用为：一是改善眼病和甲状腺肿 大。二是提高对抗甲药物的敏感性，对后期小剂量抗甲药物的使用提供了保证。
目前尽快检查甲状腺彩超，测量体积，估计甲状腺重量。将甲巯咪唑减为5mg/次/日；优甲乐50微克/次/日；15至20天后改为，甲巯咪唑减为5mg/次/日，优甲乐25微克/次/日；15天后检测甲功，调整用量。
此方案适用于你现在的病人，因为26岁女性不可能有心脑血管疾病，否则优甲乐剂量不能使用太大。
Zhengxk：据这位同事说：当时考虑肝功能异常，故没给他巴唑治疗。只给强的松。
“目前患者出现了药物性甲减，这也印证了符合桥本甲亢的存在的事实”：也就是这种现象只在桥本甲亢中出现，那桥本甲亢患者以后或后期容易出现非药物性甲减吗？甲巯咪唑的剂量10mg。
yxz560103：药物性甲减在任何甲亢患者身上均可出现，其原因均为药物控制不当所致。只不过桥本甲亢比较“脆弱”而已。
桥本氏甲亢通常有3个时期：1、代偿期；平均可达40年，只是表现在甲状腺肿大或正常，抗体阳性。（2、甲亢期：一般都有诱因如：生气、情绪激动、过度悲伤等）3、失代偿期：（甲减期）大约多数患者都是以甲减而告终。
你的这个患者准确的说开始是桥本病（甲亢期），目前是药物过量所致，而非甲减期，可以用药物纠正的。
Zhengxk：甲状腺有条索样改变。下次问问有没有B超什么的结果再咨询！
已经戒烟：诊断考虑HT合并GD，依据同YXZ战友，GD表现为甲亢或甲减主要是TRAb的亚抗体哪个占优势。
检查：体检与甲状腺彩超检查。GD主要是弥漫性甲状腺肿大，质地不等。HT主要是椎体叶质硬结节。
用药指导（仅供参考哈）:激素主要用于浸润性突眼患者或合并甲状腺肿大具有压迫症状者。或许保肝治疗后加抗甲亢药物。甲巯咪唑吃3月后复查好转就应该减量 了，可同时加用左甲，但是你的病人又吃了2个月才来复查，总共吃了5个月的甲巯咪唑片30mg每天！左甲不像甲巯咪唑，吃它就能补充，甲巯咪唑要1个月左 右才起效。而吃左甲最好1-2周复查一次，所以你那个甲减应该是药物性的，而且左甲的剂量不够，随着甲亢药物减量，甲减好转后再慢慢减量。
联合左甲没有原则性的错误，只有在孕妇是不能联合的。
