年轻女性胸闷胸痛一例

zsy7391:

病人有高血压病史，有胸痛、胸闷症状，下壁及前壁有异常Q波，ST段抬高。考虑急性心肌梗死可能性大。如果病人心电有动态演变。心肌酶谱升高2倍以上则更加支持。罪犯血管回旋支，前降支，右冠可能性不大，病人应积极冠脉造影，如条件许可，pci治疗。病人年轻要考虑是否有风湿结缔组织疾病，查风湿系列、免疫全套。期望答案，不对之处请拍砖。

tuchan1725：

1、根据胸痛胸闷症状，结合既往高血压病史，心电图示II、III、avF及V1-V6导联ST段均有明显弓背样抬高，考虑其为急性下壁、前壁心肌梗死，另外肌钙蛋白为阳性也考虑急性心肌梗死为第一诊断，目前临床提供的相关资料尚不完善，如胸痛多少小时，有无伴有发热，近期1-2周有无感冒病史，心脏彩超及胸片情况。2、据上述，不排外有急性心肌心包炎，一方面要动态观察心酶心电图及胸片心脏彩超情况，另一方面还要询问胸痛同呼吸有无关系，还是要做胸部CT，如果能够冠脉造影检查可尽早明确诊断

这么年轻，又是女性病号，如果再没有吸烟史，家族性高胆固醇血症，没有用激素调节月经周期那么思路上不应当把冠心病心梗排到首位，当然我见过年轻人30来岁心梗，但很少，临床诊断首先要考虑多见原因，这个是思路问题，假设这是今年你的职称考题给你两个答案：A心肌炎B心梗你选择什么，如果选A你会去溶栓吗？

四叶虫:

这个病历处理上有什么不足之处？

1、当然是思路，我觉得应该把心肌炎、心包疾病，放在前面，把冠状动脉粥样硬化性心肌病，高血压动脉夹层，心律失常，冠脉持续痉挛放在后面

2、没有做二维心电图很不应该，不能完全排除心包疾病，动脉夹层，甚至肺梗（注意肺动脉鸭梨大不大，当然D二聚体阴性可以作为大体排除诊断）

3、既然出现下壁及胸导ST改变，既然要大家猜测犯罪血管，为什么不做右室和后壁导联，这一点常识不应该没有吧

4、假设要猜的话用四步法应该是左回旋支引起下壁缺血更可能，并前降支梗塞，不排除左主干（但注意冠心病思路本身是摆在后面，另外没有做18导，没有冠脉造影争这个意义不大）

5、注意如此大范围ST改变，CKMB和肌钙蛋白升高的很不给力，必须要多考虑一些原因，比如可不可能是一个室上速诱发冠脉痉挛引起严重缺血

6、眼里不能只有冠心病心梗，再没有明确诊断情况下仓促溶栓是否妥当，如果是个老年病号，做过二维，诊断心梗可能性又相对较大，有没有其他转诊条件，支持溶栓，但溶栓可不是个没有风险的治疗措施，溶栓有个一差二错，对于如此年轻病号，诊断尚未明确，如果该病人是我的亲戚，最后是一个心肌炎或是动脉夹层，我是不是该和你法庭上见？该病人是否有条件做冠脉造影或转上级医院？

7、某种意义上说没有出现溶栓后心律失常，ST回落是否就是否定你诊断的一个信号？


新学习学习:

这个病例居然争议这么大，客观点说，病历过于简单是重要原因。不过，重要的内容还是有了。

心电图看的确要考虑急性心肌梗死，只有2张，没有再多贴几张以展示动态演变过程是个遗憾。可能与溶栓干预了也有一定关系，虽然没成功。肌钙蛋白开始就有升高，并且逐渐升高，符合急性心肌梗死。其他酶学，包括D二聚体，也有类似演变。患者发病时在洗澡，即可能劳累时，感觉胸痛、胸闷，也基本符合临床症状。

反对的主要认为女性青年急性心肌梗死可能性不大，心电图不典型。其实年龄和性别什么的不是主要因素。患者有高血压病史，可能有其他疾病或者服用药物等，危险因素是存在的。心电图至少也不能够排除心肌梗死吧。

所以，总体上判断，考虑急性心肌梗死是正确的。如果能够有冠造等就更加容易明确了。