患儿，男，重症甲型H1N1流感1例

zzj1384：

专家组不建议使用达菲的原因是会诊的时候患儿已发病第五天，而且热峰开始下降，病情开始好转。

更改抗生素是因为患儿应用机械通气，容易并发产酶细菌的院内感染，所以改用了加酶的抗生素。

另外还有个问题，我们有个周五晚上住院的孕妇（孕31+1周），病程3天，有咽痛、咳嗽、气促、发热。入院当晚肺部听诊左下肺有啰音及吸气相喘鸣音。血常规白细胞正常。血气分析血氧分压、血氧饱和度均正常，二氧化碳分压略低，提示轻度呼吸性碱中毒。因为周六、周日市CDC不作H1N1流感病毒检测，只能等到周一。目前诊断考虑“流行性感冒并肺部感染”。患者没有明确发热、感冒患者接触史，是否应该不等甲型H1N1流感病毒检测结果，直接早期应用达菲呢？

zzj1384：

我们考虑患儿是有继发感染的，白细胞升高的很明显。还好没有“白肺”，否则就感染性休克加ARDS，怕是很难抢救了。

somnolent：

1. 达菲的使用若在第一时间，就没有争议了，治疗使用了大剂量的激素，发热的指标性就降低了。要不要继续用抗病毒药物，在两可之间，目前达菲的安全性还是值得信赖的。

2.在严重病人，第一时间的抗生素涵盖，可以使用二,三代的广谱头孢，之后应以细菌学的检查结果指导之。最近一期的美国疫情周报，披露新增的35例小儿死亡案例，31%有培养出细菌，7例金黄葡萄球菌中，有六例是MRSA，所以抗生素的选择，MRSA的因素要考虑在内。在一个儿童医院的案例里，有三个青少年感染新流感，主治医师一开始的抗生素经验用药为vancomycin and piperacillin–tazobactam，就有反应这种即时疫情通报的影响，虽然最后证实，一个为单纯病毒感染，一个是Moraxella catarrhalis，另一个为methicillin-sensitive S. aureus。

aluchi：

糖皮质激素害人不偿命呀！如果医生自己得了看你敢不敢用这么大量！？简直笨到家的“屠夫”。

血糖高说明什么？机体利用能量被阻隔了！蛋白质合成被阻隔了！免疫力被阻隔了！机体有效的休息被阻隔了！大剂量用糖皮质激素简直是在杀人不眨眼！

aluchi：

我呼喊不要滥用糖皮质激素很多年了，可是我们的医生多数不知道，也不想知道，还在鹦鹉学舌地按照临床手册治病。滥用激素真是不知害死多少无辜！而为什么不会学习一下，转动一下脑筋，根据内分泌原理调整治疗方案，用点雄性激素和胰岛素等？！

我真想大骂！我真为懵懵懂懂的花枕头医生大哭一场了！医匠真悲哀！

糖皮纸激素大夫何时休！！！？？

aluchi：

雄性激素可以提高免疫球蛋白量，国外有报道有抗流感的作用，而且雄性激素还有糖皮质激素的抗炎减少渗出抗中毒的作用，为什么就不能替代糖皮质激素用于流感重症呢？国外有研究，雄性激素可以降低实验患败血症老鼠的死亡率。

既然雄性激素有促进蛋白质合成的作用，可能有修复呼吸道黏膜，促进肺泡表面活性物质生成，减少肺不张，减少肺水肿。

“大白肺”时，依据血睾酮降低资料依据，适量用雄性激素。儿童必要时，我认为也可以试用。

aluchi：

千万莫大量用糖皮质激素！为了救命，要适量用雄性激素、胰岛素。支持、抗炎、抗感染是治疗的关键。

可菲：

我的病人已经确诊了3例甲流了，这些病人的转轨决定于什么？大部分病人能够痊愈，而一部分病人发展到重症肺炎，甚至死亡。

1、合并心、肺、肾功能不全

2、肥胖

3、年龄轻或老年患者，机体免疫力差

4、存在免疫缺陷

现在病房的肾病病人出现发热伴呼吸道感染的患者，我们都及早给予奥司他韦，咽拭子检测需要1周才能回报，有时会延误病情，这些病人是耽误不起的，有时想想是不是过度医疗。现在咽拭子也不是随便能检测了，我们现在使用的是国产奥司他韦。

qwfyzb：

aluchi楼主也不要太激动了，甲强500mg并不是一个特别大的剂量，因为“13582705196 ”并没有说患者的体重是多少，如果是一名肥胖的体重较大的成人，500mg甲强是可以接受的，对于幼儿，及早给予机械通气（无创通气为主）缓解缺氧症状，给予强有力的抗抗感染治疗，同时加强支持治疗是治疗成功的关键，但是对于孕妇，特别是中晚期妊娠孕妇，当出现呼吸窘迫，1型呼衰的时候，抢救成功的机率是很低的，我遇到的两例妊娠8个月的孕妇，发病3-5天入院，有发热，咳嗽，胸闷症状，入院做肺部CT检查，双肺弥漫性改变，以间质性肺炎为主，伴有渗出性实变，血气分析以“1型呼衰"为主,肺部听诊干湿性罗音并不多，但表现为难以纠正的缺氧，符合ARDS等表现，血象白细胞及中性粒细胞明显升高，给予四代头孢联合万古霉素抗感染治疗，给予甲强250mg，每日两次，同时输注白蛋白，或血浆等治疗，当然入院后就给予机械无创通气了，可是两例患者都是在入院后3天左右死亡了，很痛心，也挺无奈的。

aluchi：

我在2003年9月中华医学会第二届SARS防治学术交流会上说过：“这次SARS遭遇战，有的病人不一定是死于疾病而是死于治疗不当。”高浓度正压氧、大剂量糖皮质激素谁能受得了？！我们医生治病救人不能形而上学，不能死拌教条。要知道病毒性肺炎重症，不是化学性病因造成的ARDS，它有病毒侵害和扩散问题！糖皮质激素500毫克还不是大剂量，若是指得病毒性肺炎的话，那从现在就应当思考改变这种错误的观点。成人每天500毫克甲强龙不算多，难道还要按照每公斤体重30毫克给药才过瘾吗？！这是在救人吗？关于糖皮质激素的问题我本都说完了。再说似乎是多余！

作为一个多年医龄的我，深感业内的在治疗方面的弊端，很多医生不会、不愿用自己的头脑思维病情，而是采取懒惰的方式或不负责任的方式，简单依据本本和指南，治好了病人有时算他撞大运，治不好病人似乎抓不住他什么把柄，反正他是依据经典书本来治的。

去年以来，我之所以在《健康报》发表医学史的文章，就是告诉同道，书本的经典或许今后要被新的创新推翻。盖伦的许多解剖医学经典的观点不是被后人彻底否定了吗？

zzj1384：

最近科室先后来了2位孕妇，一位孕38周，一位孕31周，都合并肺部感染，还好没有呼衰，提心吊胆啊！一位已顺利分娩，另一位准备出院。希望大家把孕妇合并甲型H1N1流感的治疗心得讨论总结一下。压力很大啊！

qwfyzb：

"aluchi'

我很尊重你的言论，但是不知道高手是否在临床一线工作，只有理论是不行的。

对于甲强龙的应用，我在今年收治手足口患儿的治疗体会中，对于重症手足口患儿，10-20mg/kg.日，分两次应用，2-3天，结果大剂量丙种球蛋白2g/KG，总量，分2-4天给予，结合利巴韦林抗病毒及适当抗菌素治疗，危重患儿会明显减少病情进展及死亡率，我们应用临床救治危重手足口或甲流病人应用甲强龙多是短期应用，而并不是长期应用，3-5应用期是可以保证安全的，对于急性期系统性狼疮病人、肾病综合征病人有时给予甲强龙1000mg/日都是有的，不必大惊小怪的，希望高手多到临床一线认真体会，或多和临床一线的专家教授探讨。

zzj1384：

手足口病跟甲流是不同的。重症手足口病主要因为脑干脑炎，而且目前没有针对性的抗病毒药物。而甲流有针对性抗病毒药，很少引起脑炎，所以糖皮质激素的应用还要斟酌！

zaodaotian：

我是疾控的检验人员，从事过临床。有医师资格证书。关于激素使用谈几点自己迷惑的地方，请指导：

我目前检测的近30个重症病例，全部是青少年，最小1岁，最大38岁，最终死亡的全部是23-30岁之间的青壮年。为什么？年轻，身体好却是最容易重症，最容易死亡的？流感致病的机制究竟是怎么样的？病毒的直接攻击还是机体免疫反应呢？如果是病毒直接攻击的话，糖皮质激素的使用时应该慎重的，道理不说了。但是如果是机体的免疫反应呢？那么抑制过强的免疫反应也许就显得很重要了。我没有临床的其他资料，所以无从研究和判断，我能做的只是检测，检测再检测。

现在政策变了，只有重症才能检测，我不知道是谁制订了这个破政策，现在每天检测的都是些ICU的重症病人，对这么严重的病人检测有什么意义？

aluchi：

看看非典时期造成的慢性伤害。点击http://www.52dianying123.cn/ptv/vplay/441136.html

很不客气地说，急性伤害就是大剂量的糖皮质激素造成的病情暂时掩盖，机体合成蛋白质的过程被阻断，机体免疫力被绑架，而机体经过一个阶段的消耗而急转直下地死去！

zaodaotian：

那您还是认为重症病例是由于机体免疫反应过于强大导致的了？那么此时使用糖皮质激素抑制过强的免疫反应也是可行的了？还有，第二波流感重症病例增多是由于您所说的有过“预先抗原刺激”的缘故？

zzj1384：

患儿已好转出院。出院前无发热，偶尔咳嗽，无咳痰，有少许流涕。双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。12月2日曾复查胸部CT，后面会上传。

cccc399：

我建议小患儿可应用“静丙”，可不用甲强龙，此病历成功在于及早应用机械通气，还有为什么呼吸好转还应用纳洛酮？

grehxp：

按照世卫新版H1N1指南，楼主至少有三处错误：

1.新指南不推荐使用大剂量激素。

2.应当尽早使用达菲，具体应根据年龄和公斤体重计算。

3.不推荐使用利巴韦林。

lihai1999：

关于利巴韦林的使用我认为还是有必要的，很多研究说明，虽然利巴韦林没有直接抗病毒作用，但是在增强机体T细胞免疫清除中有一定作用，比如：SARS病毒对其不敏感，但是最后香港学者认为利巴韦林是黄金治疗方案，文章发表在新英格兰，利巴韦林对HCV也没有直接抑制作用，但是标准治疗中不能缺乏，这些临床证据不断巩固这种资深抗病毒药物在临床上的地位，并且随着其机理研究的深入，我相信利巴韦林在抗病毒治疗中，尤其上呼吸道感染病毒中会发挥更加重要的作用。

激素的问题似乎并不能盖棺定论，就一个严重感染来讲，应用激素保护重要脏器功能还是必要的，关键是应用的时机和剂量的把握，有时候真是经验的问题了。