病史特点：
患儿，男，1岁10个月龄，10kg，因“咳嗽2天，气喘、气促1天，加重伴全身青紫半小时”于2009年11月24日22：00入院。
入院查体：T: 37.3℃ R:60次/分 P:150次/分 BP82/53mmHg。神清，急性危重病容，精神萎靡。全身皮肤苍白，未见出血点、皮疹，未见大理石样花纹。躯干暖，四肢冰凉。双侧瞳孔等圆等大，d=4.5mm，对光反射迟钝，鼻翼扇动（+）。口周发绀明显，咽充血。三凹征明显。双肺呼吸音粗，对称，双肺可闻大量喘鸣音及粗湿啰音。心率150次/分，节律齐，心音低钝，未闻杂音。腹稍胀，肝右肋下约2.5cm，质软，边稍钝，脾肋下刚及，肠鸣音3次/分。肢端冷，苍白，无潮湿。毛细血管充盈时间无法测出，脉搏减弱，无浮肿。
初步诊断：1、重症肺炎 2、呼吸衰竭 3、感染性休克。
zzj1384：
入院后紧急处理：
22：00生理盐水100ml于10分钟内静注，静注完后静推速尿10mg。
22：15甲强龙40mg静滴；苯巴比妥50mg静推；多巴胺5ug/kg.min+多巴酚丁胺5 ug/kg.min静滴维持。
检查：血气分析：PH 7.20,PCO2 6.53kpa，PO2 5.36kpa，HCO3- 19.0mmol/L，BE -9.0mmol/L，SO2 59.7%。血常规：WBC 26.8×10^9/L，N 86.3%，Hb 119g/L，PLT 356×10^9/L。生化：ALB 42.2g/L，TBIL 10.1umol/L，DBIL 1.3umol/L，ALT 11U/L，AST 45U/L，GGT 19U/L，CK 205U/L，CK-MB 12U/L，TnI（-），Glu 13.9mmol/L，Na 138.2mmol/L，K 5.19mmol/L，Bun 4.5mmol/L，Cr 41umol/L，TCO2 21.9mmol/L。尿常规：WBC （-），RBC （-），PRO （-），GLU （-）。 凝血五项：PT 13.8秒，APTT 29.5秒，FIB 5.3g/L，TT 15.6秒，D2聚体 904ng/ml。
22：30镇静后气管插管，机械通气。
23：30生理盐水200ml于30分钟内静滴。并予芬太尼1ug/kg.h泵入维持。东莨菪碱0.15mg 静注，15分钟后重复。
长期医嘱：罗氏芬0.8qd、利巴韦林0.1qd、果糖25mlqd、西咪替丁0.1 bid。
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11月25日
0：00 血氧饱和度可维持于92%，心率维持于166-188次/分。双手稍转红，稍暖，毛细血管充盈时间3秒。双足仍凉，苍白，毛细血管充盈时间测不出。
血气分析：PH 7.31,PCO2 5.34kpa，PO2 10.68kpa，HCO3- 19.9mmol/L，BE -5.9mmol/L，SO2 94.0%。
给予生理盐水100ml分次注入胃管。开塞露保留灌肠。肝素125U 静注，q6h。
zzj1384：
11月25日输液速度50ml/h
9：00体温39.0℃，尿量约210ml。机械通气下心电监护示：脉搏 150～196bpm，血氧饱和度 80%～98%，血压 68～117/48～58mmHg。查体：药眠状。无鼻扇、口周发绀。三凹征阳性，双肺呼吸音不对称，左侧呼吸音较右侧弱，双肺可闻及少许细湿啰音。心率178次/分，节律齐。肝右肋下约2.5cm。四肢肢端暖、无发绀。
血气分析：PH 7.30,PCO2 5.81kpa，PO2 12.9kpa，HCO3- 21.2mmol/L，BE -5.0mmol/L，SO2 96.3%。
血常规：WBC 25.2×10^9/L，N 85.4%，Hb 100g/L，PLT 197×10^9/L。
生化：Glu 6.3mmol/L，Na 140.2mmol/L，K 4.21mmol/L，Bun 5.6mmol/L，Cr 48umol/L，TCO2 23.5mmol/L。
尿常规：WBC （-），RBC （+++），PRO （++），GLU （-），酮体（+）。血酮体：（++）。
9：00静滴甲强龙60mg。鼻饲牛奶50ml×2次（间隔3小时）。
10：00营养袋（生理盐水150ml+小儿氨基酸100ml+20%脂肪乳50ml+10%GS 250ml+10%KCl7ml+水溶性维生素）50ml/h。
10：30 5%NaHCO3 60ml+注射用水150ml静滴。速尿10mg静注。布洛芬退热。
13：00停用罗氏芬，改用哌拉西林+舒巴坦0.6 bid。
14：00芬太尼2ug/kg.h泵入维持。
17：30血气分析：PH 7.40,PCO2 17.34kpa，PO2 5.77kpa，HCO3- 26.8mmol/L，BE 1.7mmol/L，SO2 98.9%。凝血五项：PT 14.3秒，APTT 31.0秒，FIB 5.1g/L，TT 17.6秒，D2聚体 1312ng/ml。
22：00
精神、反应仍差，仍气促，有发热，体温高达39.0℃。尿量约300ml。心电监护显示：呼吸 25～49bpm，脉搏 126～182bpm，血氧饱和度 94%～100%，血压 90～108/47～60mmHg。
输血浆150ml。鼻饲牛奶50ml q3h×4次。
zzj1384：
11月26日 输液速度40ml/h。
8：00
血常规：WBC 18.0×10^9/L，N 81.4%，Hb 90g/L，PLT 174×10^9/L。
血气分析：PH 7.34,PCO2 5.29kpa，PO2 15.13kpa，HCO3- 21.4mmol/L，BE -3.0mmol/L，SO2 98%。
尿常规：WBC （-），RBC （-），PRO （-），GLU （-）。
9：00
发热，体温高达38.5℃，心电监护显示：呼吸 25～49bpm，脉搏 118～182bpm，血氧饱和度92%～100%，血压 76～108/46～60mmHg。三凹征弱阳性，双肺呼吸音不对称，左侧呼吸音较右侧稍弱，双肺可闻及较多喘鸣音及细湿啰音。心率132次/分，节律齐。四肢肢端暖、无发绀。毛细血管充盈时间1秒。
输血浆150ml。25%硫酸镁1ml+100ml葡萄糖静滴。鼻饲牛奶75ml q3h×8次。甲强龙60mg静滴。速尿10mg静推。
zzj1384：
11月26日
20：00静推地塞米松5mg、速尿10mg。撤除呼吸机。雾化吸入异丙托溴胺+沙丁胺醇+普米克。
血气分析：PH 7.49,PCO2 6.49kpa，PO2 24.78kpa，HCO3- 36.7mmol/L，BE 12.0mmol/L，SO2 99.7%。
zzj1384：
11月27日
7：00静滴甲强龙60mg。肾上腺素0.2ml雾化吸入，每天2次。雾化吸入异丙托溴胺+沙丁胺醇+普米克 q6h。
9：00
发热，体温高达38.8℃，仍气促，无阵发性颜面青紫，伴咳嗽，间伴痰鸣，尿量共约1510ml，双肺呼吸音尚对称，双肺可闻及较多喘鸣音及中等量大中水泡音。心率135次/分，律齐。四肢温暖。
血气分析：PH 7.49,PCO2 4.27kpa，PO2 6.71kpa，HCO3- 24.2mmol/L，BE 1.1mmol/L，SO2 88.6%。
生化：ALB 37.2g/L，TBIL 13.1umol/L，DBIL 2.1umol/L，ALT 19U/L，AST 64U/L，GGT 33U/L，CK 725U/L，CK-MB 16U/L，Glu 6.8mmol/L，Na 138.2mmol/L，K 3.40mmol/L，Bun 6.4mmol/L，Cr 34umol/L，TCO2 32.5mmol/L。
咽拭子甲型H1N1流感病毒PCR（+）。专家组会诊不建议使用达菲。
12：00血气分析：PH 7.45,PCO2 6.49kpa，PO2 8.22kpa，HCO3- 34.0mmol/L，BE 8.9mmol/L，SO2 93.0%。
尿红细胞位相：正形+++；畸形稍。蛋白定性：弱阳性。
血常规：WBC 10.7×10^9/L，N 57.1%，Hb 93g/L，PLT 177×10^9/L。
18：45
发热，体温高达38℃，面罩吸氧下仍气促，无阵发性颜面青紫，间有2～4声咳嗽，伴痰鸣，双肺呼吸音对称，闻及喘鸣。
静滴甲强龙25mg。
zzj1384：
11月28日
8：00
有发热，体温最高38.0℃，间有阵发性3～6声咳嗽，间有痰鸣，稍声嘶。尿量约550ml。三凹征阳性，双肺呼吸音粗，对称，可闻及中等量喘鸣音及少许细湿啰音。
血气分析：PH 7.41,PCO2 6.87kpa，PO2 14.0kpa，HCO3- 32.9mmol/L，BE 7.3mmol/L，SO2 98.2%。
8：00静注纳洛酮0.4mg。肾上腺素0.2ml雾化吸入，每天2次。静滴甲强龙25mg。
17：00
zzj1384：
11月29日
9：00
发热，体温最高37.9℃，双肺呼吸音粗，对称，可闻及中等量喘鸣音及少许细湿啰音。
凝血五项：PT 11.0秒，APTT 26.7秒，FIB 3.4g/L，TT 17.8秒，D2聚体 257ng/ml。
9：00肾上腺素0.2ml雾化吸入，每天2次。静滴甲强龙25mg。
zzj1384：
11月30日
8：00
无发热，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。
血常规：WBC 7.5×10^9/L，N 27.3%，Hb 100g/L，PLT 241×10^9/L。
停肝素。
somnolent：
在目前新流感大流行的情境下，没有给予达菲而给予利巴韦林，是值得商榷的！
甲强龙的剂量是偏大的，4mg/kg, 是高于目前大陆专家的建议1-3 mg/kg, 更大于目前发表于文献上的使用剂量0.5-1 mg/kg。
抗生素的使用，在不到一天的时间更动，而当时临床的情况并非有恶化倾向下，显示不是初次选用不当，就是第二次更改是不必要的。
很多药物的使用是非专一性，且疗效不明的，临床上可省则省！（东莨菪硷，西咪替丁，速尿，肝素，血浆，地塞米松，肾上腺素0.2ml雾化吸入，每天2次。雾化吸入异丙托溴胺+沙丁胺醇+普米克 q6h，纳洛酮）
超过48小时，也是可以使用抗病毒药物，这是CDC的治疗指引，专家会诊不建议使用，让人费解？
天天向上yyg：
厉害，病情在好转。我们是收成人的。有几个问题：1、还阳性为什么不用达菲。2、我们这儿有好多是“白肺”，白细胞以低下为主，部分病人至一千，小孩是有继发感染吧。3、激素危重的时候大家基本都开始上了，用到什么量还是个探讨，小到中等剂量吧，但是会出现真菌感染，我们还是找到的，抗真菌那个贵啊。
