不明发热原因发热的探讨

木易杨：

可作为考虑诊断或诊断线索的特殊临床表现——病毒、立克次体、衣原体等疾病

1)  面赤、全身发红、仅数日退热、退热后症状反而加重，呈现少尿，尿中排出膜状物——流行性出血热，系统性红斑狼疮尿中偶亦可排出膜状物，也曾有头抱拉定致急性溶血，尿中亦排出膜状物；

2)  避光、恐水、怕风、多汗、流涎——狂犬病；

3)  口腔、手背、指间、足背同时或先后出现丘疹、水疱、溃疡——传染性水疱病；

4)  猫抓伤处附近出现丘疹、红斑、水疱、溃疡，随后局部淋巴结肿大及化脓——猫抓病；

5)  在发热前已明显厌食、乏力——病毒性肝炎；

6)  眼肌麻痹、小脑共济运动失调、深部反射消失——Fisher综合征；

7)  咽痛、咽炎、扁桃体炎、无痛性淋巴结肿大、异型淋巴细胞增多——传染性单核细胞增多症；

8)  剧烈头痛、呕吐、精神错乱、脑压增高、肝大、肝功能障碍——Reye综合征，即急性肝脂肪性变脑病综合征；

9)  国外归来、吸毒、不正常性活动、

10)  输注血液制品、原因未明的发热、淋巴结肿大，易并发真菌感染——获得性免疫缺陷综合征；10.睾丸肿大或疼痛——流行性腮腺炎，亦可见于其他感染性、非感染性疾病，如布氏杆菌病、莱姆病、丝虫病、睾丸或附睾结核、睾丸肿瘤等，但由于病人讳讲、医生漏检．使这一体征失去提示诊断作用；

11)  上呼吸道卡他症状、胸腔积液体征、胸痛剧烈、胸肌明显叩压痛——病毒性胸膜炎；

12)  双侧上颌第一磨牙对应部的麻疹粘膜斑——麻疹，该体征提示早期诊断线索，不应漏检；

13)  上呼吸道感染症状、尿频十分明显、尿痛剧烈、肉眼血尿、尿细菌培养阴性——腺病毒所致的急性出血性膀胱炎；

14)  主要发生于南方沿海、恙螨幼虫叮咬处呈现红色丘疹、转为水疹及焦痴、周有红晕、血清OXk阳性——恙虫病；

15)  被蜱叮咬后发热、叮咬处有焦痴、血清OX2阳性、发生于北方——北亚蜱性斑疹热

16)  不洁性行为后尿道炎，尿道分泌物检不出淋菌——衣原体尿道炎、亦可并发附件炎、腹膜炎。

木易杨：

可作为考虑诊断或诊断线索的特殊临床表现——一般细菌及真菌感染

1)  一至数周前有淋菌尿道炎，全身关节肿痛剧烈——淋球菌性关节炎，可由于淋菌直接感染化脓性关节炎，亦可由该菌所诱发的变态反应；

2)  女性原发性腹膜炎——淋菌性盆腔炎或腹膜炎；

3)  大关节游走性剧烈疼痛、多汗——布氏杆菌病，注意牛、羊病畜接触或食未熟畜肉史；

4)  呼吸道感染症状兼消化道和神经系统症状——肺军团菌感染；

5)  甲床下线条状或点状出血——感染性细菌性心内膜炎；

6)  高热、全身发红、休克——金葡茵中毒性休克综合征，女性用阴道棉塞多发；

7)  高热、休克，肢体或身体某部剧痛——链球菌感染休克综合征；

8)  鼠咬伤处已愈合后再疼痛破溃、发热——鼠咬热；

9)  男性急性尿频、尿急、尿痛、排尿困难、会阴部不适——急性前列腺炎；

10)  临床表现符合败血症、发绀、抗感染治疗一度退热再发、常规血培养阴性、杆状中性粒细胞增多并有空泡变性、x线检查肺片呈间质性改变——L型细菌败血症；

11)  皮肤暴露部位出现水肿、水疱、溃疡、出血性坏死、黑色干痴——炭疽病，注意皮肤与牲畜、畜皮毛接触史；

12)  使用抗生素1周以上呈现腹泻——抗生素相关性腹泻，注意检测粪便葡萄球菌、难辨梭状芽胞杆菌或真菌；

13)  痰、瘘道或病变处分泌物发现硫磺样小颗粒——放线菌感染，

14)  咳出条状、支气管样、橡皮样痰栓，咳出后哮喘减轻、缓解——变态反应性支气管肺曲病病(allergic broncho-pulmonary aspergilosis)；

15)  反复咯血、肺内示球形阴影周围有新月形透光区，或于致密的阴影内可见透光区——肺曲菌球病；

16)  长期使用免疫抑制剂，肺、胸膜、全身脏器、皮肤出现化脓性改变或形成窦道——播散性奴卡菌感染；

17)  鼻上颌窦炎、结膜眶周炎、脑膜脑炎——鼻眶脑型毛霉菌病，肺型表现为肺脓肿，耳脑型耳流黄色臭味脓汁；

18)  皮肤呈现紫色脓疱——紫色杆菌败血症；

19)  X线检查病灶钙化——支持结核病，也多见于组织胞浆菌病，巨淋巴结增生症；

20)  易并发于糖尿病、肾结石等基础疾病，伴有低血压(32例/220例)、少尿及肾衰竭(77例/220例)、肺脓肿或肺炎(51例/220例)、低钠血症(91例/220例)——类鼻疽假单胞菌败血症；

21)  咽部假膜——真菌感染、白喉

木易杨：

可作为考虑诊断或诊断线索的特殊临床表现——结核菌感染

1)  热度与症状比较相对遥远、发热而不自知，明显盗汗——各脏器结核，盗汗并发串可达2/3，黑热病亦可有这两种特点；

2)  无咽痛或链球菌前驱感染症状、大关节游走性疼痛、心脏受累较少、PPD结核菌素皮试强阳性、抗风湿疗效不好——结核性风湿热；

3)  临床表现符合溃疡病，但伴有低热——胃、十二指肠结核；

4)  刺激性干咳、咯血，胸片无异常——支气管内膜结核；

5)  消瘦、乏力、皮肤发黑——肾上腺结核，即艾迪生病；

6)  沿肠系膜根走行有固定部位的压痛点——肠系膜淋巴结结核；

7)  临床表现符合慢性肾盂肾炎，但一般细菌培养阴性——肾结核．也应当考虑L型菌泌尿系统感染；

8)  结核中毒症状、相对年轻、中枢性偏瘫——结核性脑动脉炎，也应考虑其他原因所致的动脉炎，包括钩端螺旋体病所致的闭塞性脑动脉炎；

9)  肺结核在相对稳定情况下症状加重、肺呈现新的絮状阴影、嗜酸粒细胞增多——肺结核—嗜酸粒细胞增多综合征．絮状阴影可短时消失；

10)  有或无肺结核，有脓尿、血尿或蛋白尿，尿检查抗酸菌多阴性．肾功能障碍或衰竭，肾影像学检查无异常——间质性肾结核．需肾活检确诊，抗结核治疗显效；

11)  临床表现符合系统性红斑狠疮、白塞病、多发性大动脉炎兼结核中毒症状——结核性结缔组织病，应注意查寻结核病灶，并研讨结核病是否是促发这些疾病的病因，必要时可抗结核试验治疗，也应密切关注使用糖皮质激素治疗是否有促发结核活动、播散的迹象；

12)  在抗结核治疗中，发热明显、症状加重、结核病灶扩大——抗结核治疗类赫氏反应。

木易杨：

可作为考虑诊断或诊断线索的特殊临床表现——各种螺旋体、原虫、蠕虫感染

1)  双胫前驱出现结节性红斑样皮损伴发热．约两周消退——被称为“胫前热”，发生于钩端螺旋体病恢复期；

2)  青少年偏瘫、失语或周围神经病损，多发于10一12月份——钩端螺旋体病后发生闭塞性脑动脉炎或格林—巴利综合征，应询问约3个月前，有钩端螺旋体病感染史，发生于隐形钩体感染者，可无钩体病史．钩体血清学阳性；

3)  发热伴有斑丘状、鳞屑状、脓疱状多形性皮损或粘膜疹，骨关节痛，夜间较重——二期梅毒，1．5—3个月前有不洁性行为史及硬性疳；

4)  被蜱叮咬处出现充血性斑丘疹，由中心向周围扩展，外层鲜红呈多环靶状，直径6cm—68cm，多经数日消退——被称为“慢性移行性红斑”．是莱姆病的皮损特点；

5)  尿频达到淋漓不尽的程度．呈茶色尿或血性尿——泌尿路阿米巴感染，似严重的尿路细菌感染，常检不出一般细菌或抗酸菌，但可检出阿米巴；

6)  寒战明显、典型间歇热、自细胞减少、脾略大——疟疾；

7)  双峰热型、鼻出血、贫血、脾大明显、白细胞减少——黑热病；

8)  发热并发网膜络膜炎——应想到弓形虫眼病、弓形虫病；

9)  临床表现类似肝炎，嗜酸粒细胞增多——华枝睾吸虫病，应询问生食淡水鱼、虾史，肝B超扫描可显示一定特点，有重要参考价值；咳铁锈样、烂桃样、粘稠腥味痰——卫氏并殖吸虫病；

10)  肝大、肝功能障碍，皮下游动性结节——斯氏并殖吸虫病，应询问生食溪蟹、喇蛄史；

11)  水肿以额面为主，肌痛、腓肠肌压痛、嗜酸粒细胞增高——旋毛虫病，应询问食过末熟的猪肉、病畜内史；

12)  咳嗽、哮喘、嘶哑、游走性肺浸润性阴影、嗜酸粒细胞增高——钩、蛔虫蚴肺移行症。注意于施用于农家肥的菜田赤足劳动或生食未生洗净的施农家肥田生产的小白菜。

木易杨：

可作为考虑诊断或诊断线索的特殊临床表现——各种结缔组织疾病

1)  光敏、雷诺现象、脱发、口腔溃疡——结缔组织疾病，尤其是系统性红斑狼疮

2)  手、足小关节对称性肿痛，第一指间或掌指关节明显，呈梭形肿伴有畏僵——类风湿性关节炎；

3)  具备类风湿关节炎诊断条件，伴有脾大及白细胞减少——Felty综合征；

4)  具备类风湿关节炎诊断条件伴多脏器受累，并有明显中、小血管炎病理改变或所致的临床症状——恶性类风湿性关节炎：

5)  肌无力、蹲下难立、卧下难起、肌痛压痛、酶及尿肌酸增高——多发性肌炎，兼有末梢神经炎者，称神经性肌炎；

6)  肌无力及肌痛、上睑或眶周紫红色水肿、四肢关节、掌指关节、指间关节伸面呈紫红色斑丘疹并覆盖鳞屑——皮肌炎，需排除各种恶性肿瘤作为病因；

7)  结膜角膜炎、阴部溃疡、口腔溃疡、皮肤结节，针刺处出现红点或脓疤——白塞病，结节中央略凸起，由中心向周围有逐渐变浅的红晕，相对特殊，有诊断参考价值；

8)  皮损初发红斑直径0.5cm-1cm、一至数周内增多并增大、由鲜红转为暗红、直径多在5cm以下、扁平隆起、周边呈坝祥高起、中心有自愈倾向，针刺皮肤亦可呈现红点或脓疱—－Sweet综合征，皮肤病理示中性粒细胞密集浸润，本征亦可见于某些血液病，恶性肿瘤和白塞病；

9)  非对称性多发性或单发性周围神经炎，兼多系统受累症状——结节性多动脉炎、恶性类风湿性关节炎、过敏性肉芽肿性血管炎．后者的并发率可达63％--95％；

10)  颞动脉搏动减弱、消失、变粗、发红、触痛、可伴有视力下降、咀嚼无力、头痛——颞动脉炎，多发于老龄，

11)  肩胛部、腰颈部肌痛或僵硬，夜间痛重，因活动诱发痛而不敢活动——风湿性多肌痛症(polymyalgia rheumatica)，亦多发于老龄．常与颞动脉炎并发；

12)  单例或双例突眼——韦格内肉芽肿、结节性脂膜炎，亦见于急性粒细胞白血病绿色瘤；

13)  鼻塞、鼻出血、鼻分泌物增多、咽部溃疡、听力下降——韦格内肉芽肿；

14)  皮肤结节，偶或破溃流出脂油样物，但不化脓——结节性脂膜炎：

15)  皮肤硬厚、皱纹消失、蜡样光泽、不能捏起、指尖凹陷性瘫痪、指肚萎缩——进行性系统性硬化症；

16)  对称性皮肤硬肿．可伴有非压凹性或可压凹性水肿及疼痛，皮萎缩不明显——硬肿病(scleredema of Buschke)，皮肤胶原纤维增生并有酸性粘多糖沉集；

17)  耳、鼻软骨痛，变软变形，甲状软骨变软及触痛，可反复复发——复发性多软骨炎，同时具有白塞病表现者，称MAGIC综合征；

18)  间歇性跛行、四肢无力、无脉、胸或腹部血管杂音——多发性大动脉炎，头臂动脉型呈高安眼底改变，有诊断价值；

19)  手掌、足拓无菌性脓疱病后，呈现中轴关节或其他关节炎，胸—锁—肋关节必然受累——脓疱性骨关节炎(pustulotic arthrosteitis)，但风湿性多肌痛症亦可侵蚀胸—锁—肋关节；

20)  关节痛或关节炎伴跟腱痛或足底筋膜痛，以及无痛性龟头炎、口腔溃疡——Reiter综合征；

21)  手掌、足底发红及硬性水肿、脱皮，常有口唇破裂及草莓舌——皮肤粘膜淋巴结综合征，多发于小儿；

22)  双手或双足关节突发对称性肿痛，夜间痛更明显，疼痛关节周围伴有明显的凹陷性水肿——血清阴性滑膜炎综合征(seronegative synovitis)，RF因子均为阴性；

23)  多于晚间突发的1—2个关节剧痛、1—2个小时即可达高峰、l-3日自发缓解、缓解后完全正常、但反复再发——回归风湿（relapsing rheumatism），下颌关节受累有提示诊断参考价值；

24)  反复间歇型高热、皮疹、关节肿痛、日间温差大、高热而症状轻、白细胞明显增多——成人Still病，中等量糖皮质激素治疗效果明显；

25)  雷诺现象、手背水肿、吞咽困难、肌无力、RNP抗体效价特高——混合性结缔组织疾病；

26)  角膜实质炎、眩晕、步态失衡、耳鸣、感音性耳聋，伴全身多赃器受累表现——Cogan综合征；

27)  红斑中心有黑色坏死区，即坏疽性皮疹——一切血管炎性疾病或多种结缔组织疾病，也可见于绿脓杆菌败血症；

28)  环形红斑——风湿热，偶见于系统性红斑狼疮；

29)  复发性血栓、血小板减少、习惯性流产——抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome)，多并发于系统性红斑狼疮。

木易杨：

可作为考虑诊断或诊断线索的特殊临床表现——各种肿瘤

1)  抽吸性咯血、鼻咯出血性分泌物、听力降低——鼻咽癌；

2)  发热、骨关节痛、关节活动受限、肌痛、肌无力、肌压痛、皮疹、红斑、血沉加速、贫血等酷似风湿或类风湿——肿瘤性风湿症，各种肿瘸均可呈现此症征；

3)  全身关节肿痛、贫血、呼吸道症状、杆状指趾、抗风湿治疗无效——肺性骨关节病，多发于肺癌或纵隔肿瘤，亦属肿瘤性风湿症的一种；

4)  吸气性呼吸困难、喘息、转动体位可增重或减轻、突发窒息性憋气——气管肿瘤；

5)  腰背部持续痛、进行性加重、仰卧位较重、坐位或前倾位可减轻——胰腺癌：

6)  无诱因出现神经官能症状——注意排除胰腺癌，国外某组胰腺癌46例中有神经、精神症状者35例，有的为早期症状；

7)  原因末明的发热、进行性贫血、进行性肝大、肝功能异常、GGT增高、血小扳增多、高钙血症——Stauffer综合征，即肾源性肝功能异常综合征．多发于肾癌；

8)  阵发性心跳、心动过速、大汗、皮色发白、血压升高——嗜铬细胞瘤；

9)  贫血、骨疼、末梢血检出幼稚红细胞或幼粒细胞——骨髓转移癌；

10)  四肢近端肌无力．双下肢较上肢多发，活动后可略改善，可伴有疼痛及感觉异常、上睑下垂、吞咽因难等神经异常体征——Eaton－Lambert综合征，各种恶性肿瘤均可出现，多见于小细胞肺癌；

11)  心瓣膜杂音、全身脏器栓塞症状、超声心动图示瓣膜赘生物、排除感染性心内膜炎——癌性非细菌性血栓性心内膜炎（cancerous nonbacterial thrombotic endocarditis），如已确诊为癌则支持诊断，如尚未发现癌应努力查寻原发癌；

12)  二尖瓣舒张期杂音，杂音随体位变化而改变，有全身栓塞症状——左心房粘液溜，粘液瘤如在右房，杂音在三尖瓣、有肺栓塞症状；

13)  老龄、贫血、消瘦、畏食、低热、血沉加速——各种恶性肿瘤，特别是隐匿型肿瘤；

14)  各种恶性肿瘤尤其是高恶度肿瘤，化疗中特别是在冲击高敏药物化疗中，出现发热、急性肾衰竭、心律失常、高血钾、低血钙可威胁生命或猝死——急性肿瘤溶解综合征(acute tumorlysis syndrome)。