患者，男，24岁，典型败血症一例

病史特点：

姚某，男，24岁，主因发热3个月，双下肢腹中伴四肢关节痛5天于2008年2月28日入院。患者于2007年12月上旬无明显诱因出现发热，最高达39.8，伴畏寒、寒颤、发热多发生于午时，偶有咳嗽、咯白色黏液痰，带血丝，量不多，稍感发力，食纳可，无皮疹、出血、瘀斑。至当地诊所就诊予退烧药（具体不详）可降至正常，停药后体温仍上升，反复20余天，至湘乡中医院诊断为‘乙肝’，经住院治疗1周，体温降至正常达一周，出院后继续服用抗炎药，半月后停药体温再次升高，多于下午2-3点。2008年2月23日，患者出现下肢浮肿，四肢关节疼痛明显，双脚麻木，无胸闷气促等不适。遂至我院。发病以来，体重减轻明显，有尿频尿急。

既往：3岁患肝炎，经治疗后好转。16岁发现乙肝表面标志物阳性。否认其他病史。

个人史：3个月前有静脉吸毒史，抽烟喝酒8年，每周白酒1000-1500ml，烟每日一包。生活极不规律.。从2008年6月每天玩乐至凌晨2-3点。入院时查体：T36.6（服用尼美舒利）P100次每分，BP100/60mmhg，神清合作，于未发现明显异常。

2.29 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

14：00 37 7：00 38.9 7：37 38.1 7：00 37.3 4：30 39 0：41 37.8

21：00 39 11：00 38.4 9：00 39.1 7：55 38 6：00 37.3 6：55 37

22：00 39.8 13：30 33.9 11：24 37.2 1：09 36.3 6：56 38

24：00 38.8 14：40 39.3 16：05 36.3 19：01 37 10：23 37.1

16：24 39.0 18：42 36.5 16：24 38.8

19：23 38.8 20：45 38.3

尿量： 1560 2440 2600 2620 3400

3.6 3.7 3.8 3.9

0:41 37.8 2：50 36.5 8:13 37.0 2:50 37.9

6:55 37.0 9:44 36.9 11:40 37.2 10:20 36.5

13:14 38.3 12:30 37.7 12:10 37 12:30 37.0

0:19 38.7 16:40 38.1 14:20 37.5 15:24 37.8

20:16 38.3 20:45 37.5 18:25 37.9 16:18 38.4

6:45 38.4 24:00 37.3 18:21 37.9

2100 2300 2440 3780

这是我最近收的一个病人，谈谈这个病人的一些经验和教训。

下面先上辅助检查资料。

三大常规：

SR 正常

UR

2.15 尿隐血 10cells/ul,

3.3 尿隐血 300Ery/uL，镜检红细胞++，镜检白细胞0-1/HP

3.6 尿隐血 300Ery/uL，镜检红细胞++，镜检白细胞0-1/HP

尿沉渣（3.3）：尿胆原、比重、尿蛋白、PH、亚硝酸盐、酮体、葡萄糖、胆红素均阴性。白细胞+，隐血+++，ASC++。红细胞数：475000个/ml。均一型42%，变异型：58%。白细胞：3-15个/HP，蛋白质定性：+-

尿比重 尿渗透压

3.3 1.09（1.005-1.03）380.0mOsm/L

3.6 1.01 440.0

尿培养 阴性

BR

WBC HGB RBC Plt G% L% BASo% EO%

2.15 20.7 125 4.2 333 83.60 10.50 0.20 0.30

2.28 11.8 100 3.5 101 82.8 9.8 0.30 0.70

2.29 15.2 94 3.1 92 84.2 9.5 0.20 0.30

3.1 15.9 86 2.9 142 80.9 12.5 0.10 0.40

3.2 23.7 77 3.0 147 87.8 9.8 0.00 0.10

3.6 17.9 92 3.1 301 81.10 12.5 0.20 0.40

3.10 13.4 97 3.2 226 60.90 27.8 0.40 0.60

生化和病原学检查

BS

FBS 三餐后

2.28 7.4mmol/L

3.3 6.4 14.1/7.9

ESR 86mm/L

肝功能

ALT AST PAB ALB GLO TB DB TBA GGT ALP BUN CREA

2.15 95.6 45.7 210.0 34.4 37.8 17.9 9.6 3.0 312.6 175.2

2.29 138.3 142.3 151.5 21.8 33.7 16.2 11.8 11.2 161.7 127.2 8.87 101.1

CHOL HDL LDH

2.06 0.43 268

3.6 423 363.5 24.8 40.6 37.9 23.8 11.7 3.04 62.4

3.6 LDH-L 441.2

3.10 451.2 270.9 143.0 27.3 39.6 58.3 40.4 69.4 3.49 63.8

凝血功能

2.29 3.6 3.10

FDP 55.3ug/mL（0.0-5.0） 131.3 49.5

D-Dimer 24.38ug/mL 51.08 23.79

AT-III 74.90 68.50 64.70

APTT 40.70 44.40

余正常

血气分析

PH Pco2 pO2 HCO3act HCO3std BE（ecf） BE（B） O2SAT ctCO2

3.1 7.477 20.70 89.70 15.00 19.60 -8.60 -6.00 97.50 15.60

3.3 7.456 24.80 98.40 17.10 20.50 -6.80 -4.80 97.90 17.80

NA K CL CO2Cp AG CA IP Mg

3.3 133.0 4.60 106.0 18.4 13.2 1.89 1.35 0.49

3.6 129.0 5.10 102 22.9 9.2 2.01 1.66 0.55

3.10 132.0 4.80 104 21.2 11.6 2.11 1.63 0.68

乙肝 HBSAG 93.81ng/ml，乙肝e抗体>32Ncu/ml,乙肝核心抗体>16Ncu/ml

HBV-PCR 低于检测下限

病毒全套 HSV-I-Ab阳性，余阴性

风湿全套

ASO、RHF、AAG正常

3.3 3.10

CRP35.30mg/L（0.00-8.00） 21.40ANA阳性1：20，Anti-Sm 弱阳性，ANCA、ds-DNA阴性

痰涂片：发现革兰阳性球菌，霉菌未见，培养正常菌群，流感嗜血杆菌培养阴性

胸水 常规：黄色，浑浊，有凝固，李凡他试验阳性，细胞总数4250*106/L，白细胞数1050*106/L，Monocyte 0.28，Coenocyte0.72

生化：TP 15.6g/L,ALB7.7g/L,GLO7.9g/L,LDH141.2u/L,GLU6.40mmol/L,CL110.5mmol/L

C12：铁蛋白534.71ng/ml（男<320），癌抗原125 104.18（<35.00KU/L）

血培养：金黄色葡萄球菌，对氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/棒酸，氯霉素，头孢曲松，克林霉素，头孢噻吩，头孢唑碄，头孢吡月亏，庆大霉素，泰能，左氧氟沙星，利奈唑胺（斯沃），莫西沙星，苯唑青霉素，哌拉西林/他唑巴坦，利福平，复方新诺明，四环素，万古霉素敏感。

正常结果：正常：AFP<30ug/L、ENA、甲丙戊、甲亢全套、结核抗体IgG\IgM、PPD、自免肝、结明（-）

影像学检查：

胸片：

2.29  两肺纹理增多，并可见多发斑片状、结节状模糊影，余肺未见异常，两侧及后肋膈角变钝。结论：双肺渗出性病变，双侧胸膜增厚，不除外少量胸腔积液

3.3  双肺纹理增多，肺内见散在小片状模糊影，右下胸密度均匀增高，上缘呈外高内低，右膈面及肋膈角消失，左膈未见异常。骨盆主骨未见明显骨质异常，双骶髂关节及双髋关节正常。结论：双肺渗出性病变，考虑感染。右侧胸膜增厚病胸腔积液，有包裹。建议必要时CT检查

3.8 右中下肺野密度普遍增高，其上缘平第二肋间间隙，呈外高内低，改厕肋隔角闭塞，该侧心缘及肋膈肌影消失。纵隔及心影向对侧移位。对侧肺野及膈肌未见异常。诊断意见：右侧中-大量胸腔积液，不排除合并右肺病变，必要时CT扫描。

腹部B超

肝实质弥漫性病变，双肾弥漫性病变，肝脾大（肝右斜径141mm，肋下40mm，左肝大小62*80），少量腹水（最深处20mm）双肾稍大（140*62mm左，135*66mm右），前列腺增大（46*30*32mm），腹膜后未见明显结节、肿块声像。左侧臀部浅表组织声像考虑蜂窝状炎改变（组织层次清，左侧臀部局部皮下组织增厚，厚约21mm，内部可见不规则

也行暗区，未见明显肿块。

骨髓：骨髓增生明显活跃，粒系增高

心脏B超

三尖瓣大瓣稍高团块：考虑赘生物可能性大（三尖瓣大瓣可探及19*14mm稍高回升团块）

三尖瓣返流（中-重度）

心包积液（前心包可探及5mm液暗区，后心包可探及5mm液暗区）

心动过速

双下肢动静脉未见明显异常声像

rabid：

有吸毒高危因素,目前出现败血症,感染性心内膜炎(右),诊断基本上明确,小心肺部栓塞。

患者胸膜增厚,有胸腔积液,要排除合并结核。

springwel：

一 总结病程和资料：

1 病史：患者具有静脉吸毒史且生活很不规律喝酒吸烟-->免疫力下降-->病原入侵

2 患者的发热后的治疗很不规范，热退后不再用药，导致细菌到处迁徙

3 出现的一系列损害

A 尿隐血阳性，显示可能肾脏受损，8年制教科书认为是细菌栓塞肾毛细血管导致血液外渗。尿比重一度升高，注意其在败血症中的意义。

B血常规：白细胞、中性粒细胞比值一直较正常明显升高

C 血糖也升高，考虑与机体应激有关，最近有研究表明，控制患者的血糖科提高败血症的生存率。因为血糖会降低白细胞的抗感染活性，限制白细胞游走。

D 转氨酶升高，白蛋白很低，球蛋白升高。且有轻微黄疸。肝脏合成能力下降

E 凝血功能，PT倒是正常。但FDP，D-Dimer明显升高，提示继发性纤溶亢进，具有DIC倾向，栓塞类疾病要考虑。这个患者入院后下肢肿胀很厉害，当时怀疑有血栓栓塞，行B超下肢血管正常。但要及时复查，可稍微活动下肢。

F 血气：二氧化碳分压低，对SIRS的诊断标准已经达到：1 体温>38;2 心率>90次每分;3 呼吸>20次每分;或者CO2分压<32mmhg;4 白细胞数目>12*109/L

G CRP(C反应蛋白)升高很明显,有研究表明和败血症的预后相关.Strong Predicting forctor

H 铁蛋白534.71ng/ml（男<320）

I 血培养：金葡菌，金标准。

J 胸片显示先是感染后胸腔积液，B超显示肝肾肿大。考虑到心脏B超结果三尖瓣有赘生物且返流严重，是否存在右心衰？

二 一些经验和教训

1 患者在当地治疗依从性差导致抗菌生应用不规范使病情反复且逐渐加重

2 患者臀部B超发现蜂窝织炎，据说是发热初期在当地诊所肌肉注射药物所致，现在仍不能排除该途径感染。基层的消毒措施或许需要进一步加强。另外患者女朋友很多，注意泌尿系感染途径。

3 患者体温高，注意补充水分，可以稀释血液对防止栓塞有用。但不要补充太多，尿量+700+体温高于正常度数*300ml-饮食水量。患者B超提示三尖瓣重度返流，注意右心衰的可能。

4 患者进食量尚可，鼓励尽量从食物中摄取各种营养物质和水分。

5 尽快完善相关检查。比如心脏B超，入院第三天完成，对于判断疾病的严重程度有很大帮助，如没有及时完成，患者突然死去，原因都不知道。赘生物是随时有可能脱落的。

6 及时请相关科室会诊。患者有赘生物，相当于定时炸弹，请心内科、胸外科及时会诊，加强家属的危机意识，随时有可能发生生命危险。现在体温逐渐下降，待体温降至正常，可能会转到胸外拿掉三尖瓣赘生物。多和家属交代病情的危重性，治疗上的细节只讲大概，如抗感染加强支持治疗。

7 多观察病情变化，及时向上级医生汇报。用长沙话讲就是‘不要霸蛮’（不要勉强）。患者为包裹性胸腔积液，虽然X片显示很多，但胸穿时还是在B超定位下为好。

zhangjinmin：

有没有考虑过HIV啊？

患者是高危人群，如果合并的话治疗难度就很大了，抗感染治疗可能会造成多重感染。

2还有左臀的变化，败血症应该要找到原发灶的，否则治疗效果还会发生反复。

springwel：

患者昨天体温最高达38.0，复查血象示：

WBC 8.1*109,HGB96,RBC3.2*1012,G%56.60%肝功能：

ALT/AST231.7/92.4,ALB30.1G/L,GLO41.9G/L其中转氨酶将前明显下降，白蛋白有所回升。

凝血功能：

FDP 19.6ug/mL,D-Dimer9.95ug/mL（较前下降明显），APTT40.30s

CRP19.80mg/L（较前下降）

患者两次复查HIV抗体均阴性，左臂瘀斑已经消失。准备复查心脏彩超，如有条件，转胸外。

现在继续予氧氟沙星、万古抗感染。

hyc8888happy：

要小心感染性心内膜炎的可能，易出现栓塞性病变。

yuangan:

排除TB?反复发热,应再做血培养或其它培养,菌血症来源是金葡菌?定植或污染等可排除?目前抗感染效果如何?

springwel:

患者于3月28日行开胸手术，进行了瓣膜置换。目前体温基本恢复正常，最高37.2度。精神状态比较好。