病史资料
患者，男，34 岁，因「进行性体重增加 1 年余」于 2014 年 01 月 14 日 入院。患者 1 年前无明显原因出现食欲增强，1 年来体重增加约 13 公斤，伴体毛增多，1 月余前无明显诱因出现下肢皮疹，伴皮肤瘙痒，于当地医院就诊，查空腹血糖 10 mmol/L，糖化血红蛋白 8.7%，予诊断「湿疹样皮炎，糖尿病」，予对症处理及口服降糖药物（二甲双胍缓释片，诺和龙片）控制血糖等治疗。
10 天前因血糖控制不佳，为求进一步诊治来我院。门诊以「皮质醇增多症」收住院。既往史：2 年前发现血压升高，血压最高 150/96 mmHg，口服降压药物，血压控制不佳。
1 年前发现左侧腹股沟疝，未治疗。有鼻窦炎病史 20 余年，平素使用滴鼻液缓解鼻塞症状。体检：血压 145/90 mmHg， BMI22.9 kg/m2，向心性肥胖，满月脸，多血质，颈后有脂肪垫。全身皮肤菲薄，双侧下腹部，腋窝处可见紫纹。甲状腺未触及肿大。双下肢皮疹。
入院初步诊断「库欣综合征」，予双侧肾上腺 CT，垂体 MRI，地塞米松抑制试验等检查，实验室检查结果提示：肾上腺 CT：左侧肾上腺小结节，垂体 MRI：垂体内异常信号， 副鼻窦炎。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸：4.04pmol/L（3.10-6.80），游离甲状腺素：11.32 pmol/L（12.00-22.00），促甲状腺素：1.91mIU/L（0.27-4.20）。
性腺功能：泌乳素：8.86ng/mL (4.04-15.2)，孕酮：＜0.030ng/mL (0.2-1.4)，促黄体生成素：1.40mIU/mL (1.7-8.6)，促卵泡生成素：5.9mIU/mL (1.5-12.4)，雌二醇：13.78pg/mL (7.63-42.6)，睾酮：2.63ng/mL (2.8-8)。其他功能试验见表 1，2，3，检查结果提示肾上腺皮质功能减退，与患者典型的库欣综合征表现不符。
实验室检查
表 1. 小剂量地塞米松抑制试验（1 mg 法）
抑制前（8:00） | 抑制后（8:00） | |
ACTH(ng/L) | ＜5 | ＜5 |
皮质醇（nmol/L） | ＜27.6 | ＜27.6 |
注：试验中发现 ACTH 及皮质醇水平很低，而不是升高。
表 2. GnRH 兴奋试验（戈那瑞林注射液 100 μg 入液静脉点滴 4 小时）
0 分钟 | 30 分钟 | 60 分钟 | 90 分钟 | 120 分钟 | 180 分钟 | 240 分钟 | |
促黄体生成素（mIU/ml） | 3.28 | 10.72 | 11.24 | 11.79 | 12.93 | 15.67 | 15.26 |
促卵泡生成素（mIU/ml） | 8.56 | 8.90 | 10.09 | 11.27 | 12.46 | 16.16 | 16.73 |
注：虽然刺激后峰值不在 30-60 分钟，而是延迟至 180-240 分钟，但患者基础值却在正常范围，故结果暂不支持性腺功能减退。
表 3. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（立位 2 小时）
肾素（μg/L/h） | 醛固酮（ng/dL） | 醛固酮/肾素比值 |
2.12 | 21.96 | 10.36 |
注：醛固酮立位筛查试验提示排除原发性醛固酮增多症
表 4. ACTH 兴奋试验（生理盐水 5 mL+ACTH 针 25u 静脉推注 30 秒内）
0 分钟 | 30 分 | 60 分钟 | |
皮质醇（nmol/L） | ＜27.6 | 40.00 | 69.00 |
注：试验显示兴奋后皮质醇高峰未升高至 540 nmol/L，存在内源性肾上腺皮质功能明显被抑制。
诊断
追问病史，患者母亲诉患者 20 年来使用地塞米松麻黄碱滴鼻液用来缓解鼻塞，且每次使用 1 瓶，结合 ACTH 兴奋试验，最后诊断为：医源性库欣综合征，类固醇糖尿病。
治疗
予氢化可的松片 10 mg（8：00），5 mg（12n），5 mg（16:00）替代治疗，并予逐渐减量，治疗 2 个月后停药，患者皮肤紫纹，腹型肥胖，多毛，下肢皮疹均明显改善。
通过搜索 Pubmed 及万方数据库，查找到 2 例报道，均为国外文献，一例为 1999 年 Fuchs 等报道的一名 19 岁男性应用地塞米松滴鼻液 5 年引起库欣综合征，另一例为 2012 年 Baş 等报道的一名婴儿因后鼻孔闭锁出生后手术治疗，之后应用地塞米松滴鼻液缓解鼻塞症状共 4 个月被发现体重增加快速，发育迟缓，被诊断为医源性库欣综合征。
经验总结
1. 有库欣综合征典型体征和症状，但是基线 ACTH 和皮质醇明显降低。ACTH 兴奋试验皮质醇不能被兴奋。
2. 予以糖皮质激素替代，逐步减量，减量时间一定要缓慢。
本文作者：孙田歌，复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科
本文版权：本文已发布于《临床内科杂志》，已获作者授权发布
