近期,美国哈佛医学院神经内分泌科 Tritos 教授等报道了一则无功能性垂体腺瘤致高催乳素血症的详细病例,文章发表在 JAMA Diagnostic Test Interpretation 在线杂志上。
病例概况
患者男,47 岁,出现疲劳、周围视力丧失、性欲低下,持续 2 个月。否认头痛、勃起障碍、乳房疼痛及肿块,无关节痛、水肿、指趾关节肿大。曾服用舍曲林治疗焦虑症,育有一子 15 岁。
实验室检查示:血清睾酮 161ng/dl,促甲状腺素 0.2mIU/L,催乳素 38ug/L,游离 FT4 1.0ng/dL,血清总 T3 122ng/dL,胰岛素生长因子 1 157ng/ml,促卵泡激素 1.5mIU/mL,黄体生成素 2 mIU/mL,糖皮质激素累积试验 22.6 ug/dL。眼科视野检查示:对称性颞视野缺损。睾丸大小为 20 ml。脑部 MRI 示鞍区肿块影,直径 2.5 cm,侵犯视神经交叉。
那么如何解释这一临床表现呢?
A. 阴道垂体腺瘤导致的高催乳素血症
B. 甲状腺疾病导致的高催乳素血症
C. 服用舍曲林导致的高催乳素血症
D. 催乳素瘤导致的高催乳素血症
正确答案是 A,下面来详细分析该病例。
疾病特征
催乳素是由垂体细胞分泌的单链多肽激素,主要功能是促进女性产后泌乳,但对男性的生理作用仍不清楚。此外,下丘脑多巴胺能抑制垂体细胞分泌催乳素。
高催乳素血症患病率为:男性 90/100000,女性 20/100000。它是催乳素分泌过剩引起,这可能是多巴胺受抑制的结果。总的来说,高催乳素血症病因复杂,可能是生理、垂体或系统性原因等所致。
1. 生理性原因包括:孕期及产褥期、哺乳期、性交、睡眠、体育锻炼、生活压力及饮食等。
2. 垂体或下丘脑原因包括:催乳素瘤、肢端肥大症、可干扰多巴胺分泌的其它鞍区疾病 (无功能垂体腺瘤、颅咽管瘤、垂体炎等)、垂体轴中断、放射治疗、癫痫发作、先天性原因等。
3. 系统性原因包括:药物原因(如吩噻嗪、氟哌啶醇、利培酮、三环类抗抑郁药、胃复安、阿片类、维拉帕米等),原发性甲状腺功能减退,多囊卵巢综合征,终末期肾脏疾病,慢性肝病,胸壁损伤或病变 (如带状疱疹)。
轻度的高催乳素血症通常非特异性,可包括原发性甲减和药物反应。而催乳素 ≥ 200ug/mL 需怀疑催乳素瘤或垂体瘤(催乳素与生长激素分泌均增加,且无肾功能不全)。催乳素 ≥ 500ug/mL 需高度怀疑催乳素瘤。
催乳素瘤患者的肿瘤大小与催乳素分泌量具有明显相关性,而无功能垂体腺瘤患者两者不成比例,因为催乳素分泌增加是由下丘脑-垂体的多巴胺通路受抑制所致。
病例讨论
1. 患者无典型面部特征或指趾端肥大,且胰岛素素生长因子受体-1 正常,可排除肢端肥大症;
2. 患者无勃起障碍、乳房肿大疼痛及肿块等,可排除男性乳房发育症、乳溢症及不正常男性化诊断;
3. 舍曲林或其它 5-羟色胺抑制剂的药物通常不引起高泌乳素血症;
4. 考虑到患者肿瘤大小与催乳素升高程度不成正比,可排除催乳素瘤;
5. 原发性甲减通常与高泌乳素血症相关,该患者促甲状腺激素升高,可能有早期甲状腺功能降低;
该患者拟诊断为:无功能垂体腺瘤。
多巴胺受体激动剂可用于治疗高泌乳素血症(除外垂体肿瘤引起)与催乳素瘤。而相较于溴隐亭,卡麦角林耐受性更好,时效更长。然而,多巴胺受体激动剂治疗对无功能性垂体腺瘤治疗无效。患者通常需接受经蝶窦切除术。视交叉减压术通常可恢复视力,除非视神经因长期受压而萎缩。
患者结局
该患者接受经蝶窦垂体切除术,病理确诊为:无功能性垂体腺瘤。4 周后的视野测量表明,该患者周围视力恢复至正常。脑部 MRI 示:无残余肿瘤影。患者症状缓解,血清催乳素、睾酮与促甲状腺素在术后 6 周恢复正常。