哪些药物可致「碘源性甲亢」?该如何处理?

2015-10-22 19:50 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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碘是合成甲状腺激素的原料,不论是由于何种原因,凡投用了过多的含碘制剂,临床上产生了甲状腺功能亢进(甲亢)表现,则称为「碘源性甲亢」,简称「碘甲亢」。这些原因包括摄入过多的含碘食物、长期或过量使用含碘药物等。

并不罕见的病例:用药导致碘甲亢

临床上许多药物都含有碘,因用药导致碘甲亢的案例也并不罕见,这里就有一例。

患者女,63 岁,因发作性胸闷、心悸 2 年加重半个月而入院。入院后进行相关检查,诊断冠心病、心绞痛、频发室早,给予胺碘酮 0.2 g/次,3 次/d 口服治疗,1 周后室早被控制,逐渐减量,给予胺碘酮 0.2 g/次,2 次/d,口服,维持 10 天后复查心电图正常,血清三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)正常,予以出院巩固治疗。并嘱定期复诊。

出院后,患者由于某种原因 2 个月后因心悸、怕热、多汗等在当地社区医院就诊,考虑「病毒性心肌炎可疑」,对症治疗无效,遂来我院复诊,查心电图示窦性心动过速、心率 110 次/分,甲状腺功能测 T4、T3 增高,促甲状腺素(TSH)下降,抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化酶阴性。甲状腺摄碘测定下降。B 超示:甲状腺弥漫肿大。无突眼,一侧甲状腺可闻及杂音。

上面这个病例就是一个典型案例。最后考虑「胺碘酮」导致「碘源性甲亢」,立即停用胺碘酮并换用其他抗心律失常药物,2 个月后复查甲状腺功能正常,临床症状消失。

「药源性碘甲亢」怎么来的?

长期或过量使用含碘药物,临床上产生了甲状腺功能亢进的表现,如心悸、多汗、手抖、大便增多等,在排除了其它原因引起的甲亢外,就是药物引起的「碘源性甲亢」。

这在临床上并不少见,其病因、病程及治疗方法与一般甲亢有诸多不同,如将两者混为一谈,会给碘甲亢患者的预后造成不利的影响。其发病机理目前尚未完全阐明,碘本用来合成甲状腺素,但可能由于甲状腺对过量碘缺少自身反馈调节,大剂量碘不能反馈抑制甲状腺进一步摄碘,使得甲状腺产生过量的甲状腺激素,而导致甲亢。当合并有自主分泌甲状腺激素功能的甲状腺结节时,这些自主结节遇有过多碘时,使得甲状腺激素过多的产生和释放而发病。

这些药物可引起「碘甲亢」

引起碘甲亢的药物主要为口服用药,如胺碘酮(每片含碘 75 mg)、含碘维生素(每片含碘 0.15 mg)、碘甘油(每片含碘 15 mg)、碘化钾(每片含碘 145 mg)等,以及放射造影剂泛影葡胺、碘海醇和碘克沙醇等。

在众多可能引起碘甲亢的药物中,胺碘酮则更为常见。胺碘酮是一种苯丙呋喃衍生物,其每个分子含两个碘原子(含碘量约 37%)。在我国,胺碘酮的常规剂量为 100-600 mg/d,按 10% 的脱碘作用计算,患者每日需负荷 3-22 mg 的碘。这对于国际卫生组织推荐的全球每日 150 μg 的最佳摄碘量高出 20-145 倍。

胺碘酮在抗心律失常中的地位越来越受到临床医生的青睐,但是,它引起的甲状腺功能异常如碘甲亢在逐年增加。

「碘甲亢」与一般甲亢怎么鉴别

碘甲亢除与甲亢(如常见的 Graves 病)、甲状腺炎引起的一过性甲状腺毒症有相似的临床特征外,尚有如下特点:①发病年龄偏大;②少见突眼;③血中缺少甲状腺自身抗体;④甲状腺摄碘率 24 h 明显低于正常的 20%-45%。依据上述特点,一般不难鉴别。

「碘甲亢」处理:对症+小心预防

1. 首先,停药,多可好转/自愈

碘甲亢与一般甲亢最重要的区别在治疗方面。一般性甲亢的药物治疗需要 1.5-2 年甚或更长时间方能治愈,而碘甲亢一经确诊,即应停止碘剂的摄入,停碘后,大多病例甲亢症状会自行好转或自愈。

2. 症状严重者,换药控制+检测甲功

但有些药物,如胺碘酮,在体内清除半衰期长,降低 50% 的血浆浓度需 3-10d,余量半衰期为 26-107d,平均 53 d。停服胺碘酮 1 个月后,血浓度仅降低 16%-34%,因此治疗相当棘手。

可能需要使用 β 受体阻断剂如心得安控制甲亢的高代谢症状,2-3 周后,待血中增多的甲状腺激素代谢及排出以后,甲亢表现自然好转;若甲亢临床表现较重,甚至需服用抗甲状腺药,但剂量不宜过大,每日用 20-40 mg 的甲巯咪唑或 200-400 mg 的丙硫氧嘧啶通常能够控制病情,抗甲状腺药物持续时间很少需要超过 3 个月至半年。

无论采取何种治疗,至少每 3-4 周需检测 1 次甲状腺功能。

3. 及早预防做到这几条

要提醒的是,应用含碘药物前,首先要应详询病史,特别是甲状腺既往史,对既往明确甲状腺疾病相关诊断的病人,要询问甲状腺药物的服用情况。其次对患者危险因素充分评估,仔细检查甲状腺,包括做超声波检查,以发现结节性或弥漫性甲状腺肿,因为它们可增加碘甲亢发生的危险性。还应检测用药前的甲状腺功能以及甲状腺相关抗体,以便在治疗期间进行动态观察。

使用期间定期复查甲状腺功能,监测频率为 6 个月 1 次。另外患者对抗心律失常药物胺碘酮出现耐药的话,也提示可能发生了碘甲亢。

再就是严格掌握适应证,剂量掌握要个体化,观察病人反应而加以调整,如胺碘酮给予负荷量后应尽早减量,改用最小有效维持量,注意药物之间的相互作用,一旦出现甲功异常,及时停药,并作出相应处理,留心鉴别碘甲亢与普通甲亢,勿将前者作为普通甲亢处理而形成长期抗甲状腺治疗,从而造成碘甲亢患者甲状腺功能受损,危及健康。

本文作者 | 徐乃佳,武汉市中医院内分泌科主治医师。
本文版权 | 本文已获作者独家授权丁香园发布。

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编辑: 张开平

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