wang02：女， 45岁， 右力者。2007年7月9日儿子把她急送入院。 儿子报告病人在家抽风一次。 急诊室内病人意识不清， 言语混乱， 谵忘， 烦躁。 急诊室内又抽风一次， 给予安定后抽风止。 按癫痫持续状态治疗以安定与苯妥英钠．因氧饱和度下降而行气管插管．急诊头脑CT检查正常． 一天后EEG检查仅见弥漫性慢波．逐渐停镇静药后病人两天后下呼吸机． 家属报告病人没有发热， 腹泻， 呼吸困难， 体重下降， 皮疹。但最近两个月来有些疲劳感。 没有服药史。不抽烟。 多年前曾喝过酒。 具体量不详。 但已多年不喝。 后来病人醒过来后坚决否认酗酒史。离婚。 与年轻儿子住一单元。 替保险公司干活。 家族史无特殊。 父亲曾酗酒。 体格检查(提供下呼吸机器后的体格检查， 好多天一直如此)：体温与血压基本正常。 病人被叫后睁眼， 但很少说几个字。 答话有时不切题。 大多时候昏睡。 言语缓慢。 思维不太清楚。 远期记忆仍在。 颅神经检查无明显异常。 眼底无水肿。 能够活动四肢， 无明显不对称。 四肢反射稍低。 巴氏症双侧阳性。 感觉测验不准确。 病人不能站立行走。 血常规尿常规都基本正常。 血电解质正常。胸片基本正常。 苯妥英钠水平与肝功正常。 血B12， 氨都正常。 第一次TSH正常。 第二次TSH稍高。 再复查结果正常。 游离T4三次正常。 血CORTISOL水平正常。 血ESR， ANA都正常。 HIV与梅毒检查阴性。 刚入院时MRI检查如图．两星期后MRI复查如图。 只提供FLAIR。 其余MRI影像都没有异常。 首次腰穿(7月9日)报告白细胞3；蛋白127mg/dL；糖正常，没有细菌生长。7月13日腰穿：白细胞27；淋巴77%单核23%； 蛋白82mg/dL；糖正常，没有细菌生长．培养分离出肠病毒。7月20日腰穿：白细胞14；淋巴45%单核55%； 蛋白146mg/dL；糖正常，没有细菌生长．肠病毒培养阴性。 PCR阴性。 病人开始按病脑治疗。 一直没有好转。 住院两周后只好下胃饲(PEG)。 但是本科一同道仔细分析了一下病史， 诊断突然明确。 病人给予相应治疗。 五天后明显好转出院回家。 病人得的是什么病？
淡淡的烟香：太难，试着说一下：1，女，中年，急性起病。2，以癫痫首发后出现意识障 碍，网状或皮层受损？(昏睡。 言语缓慢。 思维不太清楚。 远期记忆仍在。)。3，锥体束受损：巴氏症双侧阳性，病人不能站立行走。4，CSF检查： 白细胞增高但感觉可排除化脓性感染(不知为何没有压力，氯化物测定)。5，MRI只看到脑回饱满，脑沟消失，没看到别的。6，“两个月来有些疲劳感”感觉较重要，但不知提示什么？诊断还是首先考虑颅内感染其次内分泌疾病，目前想不出有什么，T3多少？
头昏脑胀又一天：该病人以癫痫、急性意识模糊状态起病，神经系统定位体征弥散，有饮酒史，虽否认酗酒，但不能排除由于家庭等因素隐瞒病史的可能，应考虑到Wernicke脑病。典型的WE出现眼外肌麻痹、精神异常、共济失调等三组特征性症状，但同时出现的仅占少数。该病人已具备精神异常和共济失调(能够活动四肢， 无明显不对称。病人不能站立行走。-----以下肢、躯干为主的共济失调？)大量补充维生素B1可望较快恢复。
凉拌黄花：1、意识模糊，昏睡。 言语缓慢。 思维不太清楚，可定位于广泛大脑皮层及脑干网状结构受累。患者有癫痫发作，定位于大脑皮层。2、双侧巴氏征阳性，定位于双侧锥体束受累。3、影像未见明显责任病灶？结合CSF中白细胞等阳性发现，一般俺也初步定性为颅内感染。但是，嘿嘿，但是wang02老师说“按病脑治疗。 一直没有好转”，又明确指出有另一个诊断，所以根据“第一次TSH正常。 第二次TSH稍高。 再复查结果正常”，又有“疲劳感”所以考虑有内分泌相关可能。首先考虑“甲状腺功能减退”：严重的甲减可引起意识模糊、昏迷或痴呆等。认知障碍可包括情感平淡、精神运动迟滞等。神经系统可见构音障碍、耳聋或共济失调，最具特征性异常是“腱反射延迟性松驰”(本病人好像腱反射减弱)。此种状态可发展为癫痫发作和昏迷。实验室检验可见T3、T4水平低下，TSH及血清胆固醇升高。但是TSH波动是什么原因？T4好像正常又不太支持？疑惑。。。。。。。。
cc17：嗯，同意，不过戒断综合征也应该考虑！既然5天就能好，不是Wernicke就是戒断了。另外wernicke一般都是远记忆力不好(往事虚构综合征)，楼主专门说远记忆力好，看来戒断还是比wernicke还要靠前考虑！
zxd056866：1：中毒可能性大：如敌鼠强之类。2：患者无发热抽风，脑炎可能性不大。
霓裳轻舞：瞎猜一下：1、病人反复化验：TSH T4，说明已经怀疑甲减，但是另有诊断。说明甲减肯定不是最后诊断。2、病人反复腰传，没有颅内高压症状，体温一直正常，不支持脑炎诊断。3、病史里有“病人醒过来后坚决否认酗酒”，似乎支持病人隐瞒病史，首先疑诊wernicke脑病或者戒断综合症。
sxw0133：患者表现为突发的抽搐，没有发热，查体也没有局灶性体征，而双侧的巴氏征阳性，临床上这种情况肯定要排除中毒，应该仔细询问病史，有没有可能性，在中毒的情况下可以出现抽搐，双侧巴氏征阳性以及CSF的改变，但一般的中毒，在几天之后应该有好转才对，患者在治疗之后没有明显改善不太好解释。有战友说wernicke脑病或者戒断综合症，个人认为可能性不太大，前者有共济失调、精神症状、以及眼肌麻痹，还要有相应的病史支持；后者的临床表现可以支持，但患者入院有1周余，戒断应该已经好转。首先排除中毒，有没有隐瞒什么病史。其他的，还是请wang02老师讲解。
littlesnake321：该患者可能患有抑郁症，又有点老年痴呆的表现．所以我怀疑是抗抑郁治疗药服用过量导致的药物中毒反应．
wuxiaojiao：我觉得是wernick脑病合并病脑可能性大。1 患者的神经系统定位体征不明确，头颅相关检查除外脑血管意外；2 甲功的反复检查基本可以排除甲功异常；3 虽脑脊液培养出肠病毒要考虑病脑可能但是经治疗，脑脊液检查基本正常以后病人症状仍缓解不明显，我觉得病脑要诊断，但是还合并了wernick脑病。病员既往有饮酒史，父亲有酗酒史，要考虑患者病史有隐瞒。不过检查中提到TSH有异常时作了TSH兴奋实验吗？我觉得还应排除亚临床甲减。
city4078：酒精戒断综合征患者癫痫十分常见、而Wernicke 脑病癫痫症状少见。结合病史俺考虑诊断应该是：酒精戒断综合征(Alconol Withdrawl Syndromes， AWS)，AWS虽然分类方法比较多，但都包括自主性的活动过多，又根据是否存在斑痛、幻觉、谙妄等分类而有所区别，谱妄为AWS晚期最主要的且难以控制的并发症。人们一般将AWS分为三类：第一类为自主性的活动过多，此症状在末次饮酒后的数小时内表现出来(通常高峰期在24^-48小时以内)，其中以颤抖、出汗、恶心、呕吐、焦虑最为常见。第二类在第一类的基础上出现神经兴奋症状，主要是癫痫发作，一般在戒酒后12^48小时内出现。第三类在第一类的基础上出现澹妄，此症状仅在极少数患者中发生，主要表现为视和听幻觉、思维混乱、定向力障碍、意识模糊，注意力不集中等，如果不及时治疗，患者将死于呼吸及循环衰竭。Wernicke氏脑病的经典症状为眼肌瘫痪、共济失调、精神及意识障碍三联症 、但在临床上多数患者仅表现出三联症中的1 或2 种，甚至没有、出现率依次为1、精神及意识障碍、2共济失调、眩晕、恶心、呕吐、3 复视及眼肌瘫痪 影像上为第三、四脑室及中脑导水管周围灰质出现对称性的长T1、长T2异常信号，在Flair 相因可以排除脑脊液的干扰表现为清晰的高信号病灶。Wernicke 脑病MRI 还可出现皮质受累的表现、而在DWI 上所见的高信号可能是由于细胞毒性脑水肿造成弥散系数降低所致病理上乳头体改变为Wernicke 脑病最具特征性的表现，出现率有文献说达100%。临床上漏诊率高、尤其是营养摄入少、消耗大未能及时补充的病人(消化道疾病或其它原因的长期复写 、呕吐、甚至是医源性的)、Wernicke 脑病有特异性的治疗方法(补充维生素B1)，早期治疗眼肌瘫痪及意识障碍等症状可迅速得到改善，但记忆障碍、共济失调和周围神经病变可能需要相当长的时间恢复，甚至不能完全恢复；延误治疗可能危及患者生命。，因此在疑诊Wernicke 脑病未补充维生素B1时不能使用葡萄糖，因为可加重维生素B1的耗竭，使病情急剧加重。其它鉴别诊断还有：中毒性脑病、桥本氏脑病、PNH等。pf头昏脑胀又一天和CC17兄的思路。
silver43：我曾经遇到过一个病人，以癫痫为首发症状，伴有智能改变，CT和MRI提示多处钙化灶，血钙非常低，最终查了血PTH证实是甲旁减，可惜当时片子没能留下来，这个人感觉也像内分泌疾病引起，具体说不清，还是请wang02老师讲解！
cq0201：病史如“淡淡的烟香”战友所言：1，女，中年，急性起病2，以癫痫首发后出现意识障 碍，网状或皮层受损？(昏睡。 言语缓慢。 思维不太清楚。 远期记忆仍在。) 3，锥体束受损：巴氏症双侧阳性，病人不能站立行走4，CSF检查： 白细胞增高但感觉可排除化脓性感染(不知为何没有压力，氯化物测定)5，MRI只看到脑回饱满，脑沟消失，没看到别的。以意识障碍和癫痫发作起病并合并有脑脊液改变的首先要排除颅内感染，但本例没有发热表现，故不支持。Wernicke脑病应为长期饮酒，本例病史不支持。不知何故没给出两次腰穿的脑压？诊断是否应考虑颅内静脉窦血栓形成所致，该病表现多样，并可以因化脓性血栓形成CSF粒细胞增多。
wang02：--不知道该病人的血糖怎么样？正常。 --不知为何没有压力，氯化物测定？哈！基本上很少做这两项测定。 脑压测定需要病人侧卧位身体放松， 一般腰穿在下喜欢病人坐位。 只在几种特殊情况下测脑压， 如排除良性颅内压增高症， 诊断NPH， 不明原因的头疼等。 氯化物测定？鬼知道有什么大的意义！--MRI只看到脑回饱满，脑沟消失，没看到别的，是的， MRI报告有弥漫水肿， 尤其是第二次更明显。 -T3多少？ 原先没有注意， 看到问题后翻了一下病例， 只查过一次， 是正常的。 --有没有隐瞒什么病史？有必要吗？ 全部病史在手还花了两个星期才诊断出来。 --作了TSH兴奋实验吗？没有。
drzhenghb：二手病例的好处之一就是可以投机取巧的猜一猜wang02兄的病例猜起来都困难。中年女性，急性起病，表现为癫痫持续状态＆认知障碍，一般来说就癫痫本身可以解释所有表现，可是持续3周不好转，不论是癫痫还是抗癫痫药物反应都难以解释，而此后某种治疗戏剧性的数日好转，猜多半是激素治疗。所以寻思可能是桥本脑病(Hashimoto’s encephalopathy， HE)。该病以癫痫、认知障碍为表现的非常常见，临床少见，确诊依靠ATPO阳性或抗甲状腺球蛋白抗体( antithyroid globulin， ATG)增高。HE经过类固醇治疗后，临床症状在几天或几周内迅速好转。酒精戒断综合征或相关的营养代谢障碍病史不好解释，其他如CJD、遗传代谢性疾病很容易排除，脑炎wang02兄已经在描述中排除了。
