甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占原发性甲状腺癌的 80%-90%。PTC 的预后与其临床特征及病理学特征密切相关，前者包括年龄、性别、肿物大小、腺体外延伸及远处转移等，后者包括分化程度、血管侵袭性、非整倍体细胞的分布等。除经典型 PTC 外，还有多种 PTC 亚型见于报道，包括滤泡型、高细胞型、嗜酸细胞型、柱状细胞型、实性型、筛状-桑葚型等。不同亚型的 PTC 的临床特征和预后可能存在差异。
来自韩国的 Ji Hyun Lee 等学者对各种 PTC 亚型的超声表现、细胞病理学特征、生物学行为和临床结果进行了阐述，文章发表在新近一期的美国超声医学杂志（JUM）上。
滤泡型 PTC
滤泡型 PTC 是继经典型 PTC 之后的第二常见甲状腺乳头状癌，约占 18%。与经典型相比，滤泡型患者更为年轻，肿物较大。超声上，滤泡型 PTC 多呈椭圆形或圆形（图 1），而非经典型的纵横比＞1。此外，滤泡型多表现为等回声或低回声，而非经典型 PTC 的显著低回声，其周围低回声晕环比经典型更常见。滤泡型 PTC 的部分声像图特征难以与其他良性滤泡肿瘤（如结节性增生或滤泡腺瘤）和恶性滤泡肿瘤（如滤泡状癌）相区分。声像图表现恶性征象的滤泡型 PTC 比不表现恶性征象者更具侵袭性。
图 1. 患者女，48 岁，甲状腺右叶滤泡型 PTC 声像图；横切面（a）和纵切面（b）显示大小约 0.8 cm 的圆形低回声结节，边界清晰，周边伴低回声晕环（箭头）
滤泡型 PTC 的病理学特征表现为肿瘤细胞的核特征符合 PTC，70%-80% 的肿瘤细胞以滤泡状排列生长（图 2）。肿瘤可有完整包膜，并表现与滤泡型肿瘤相似的特征。35%-70% 滤泡型 PTC 可有 B-Raf 基因突变，而经典型 PTC 仅 5%-20%。
图 2. 患者女，13 岁，发生肺转移的滤泡型 PTC；甲状腺左叶横切面（a）和纵切面（b）声像图显示大小约 2.7 cm 的不规则不均匀实性等回声肿物，内部可见微钙化和粗大钙化；增强 CT（c）显示两侧颈部 IV 区转移淋巴结（箭头）；胸部 CT 显示散在转移性小结节（d）；高倍镜下（HE 染色，400×）显示大量滤泡结构及粉红色胶质，具有核沟的 PTC 细胞呈线状排列（d）
有研究表明，尽管滤泡型 PTC 中的大滤泡型更常表现侵袭性，但和经典型 PTC 相比，滤泡型 PTC 的预后及生存率并无显著差异。
高细胞型 PTC
高细胞型 PTC 因其肿瘤细胞高宽比大于 2 而得名，约占 PTC 的 3.8%～10.4%。若肿瘤细胞中 50% 以上为高细胞，胞浆呈嗜酸性，胞核符合 PTC 特征时可诊断高细胞型 PTC。与经典型 PTC 相比，高细胞型预后较差，其局部复发、淋巴结转移和死亡风险较高（图 3）。确诊时的患者年龄较大，肿瘤体积较大，常出现腺体外侵袭。此外，高细胞型的 B-RAF 基因突变率更高。
高细胞型 PTC 的超声特征包括：肿瘤可见小的分叶、呈显著低回声的实性结节。几乎所有病例都有结节内微钙化、腺体外浸润和淋巴结转移。
图 3. 患者男， 55 岁，甲状腺右叶高细胞型 PTC 和淋巴结转移。横切面（a）示大小约 1.4 cm 的低回声团块，纵横比＞1；右颈部纵切面（b）示 IV 区转移淋巴结，内见钙化；高倍镜下（HE 染色，400×）示丰富的高细胞及典型 PTC 细胞学特征
柱状细胞型
柱状细胞型 PTC 极其罕见。既往报道柱状细胞型易于早期扩散，生存时间短，而近期也有惰性柱状细胞型 PTC 的报道，其预后与是否有腺体外浸润密切相关。
组织学上，柱状细胞型的纤维血管间质发育良好，内覆假复层柱状细胞组成，可呈多种生长模式，细胞狭长，表现为胞核分层、空泡样细胞、梭形细胞和巢状鳞状上皮细胞（图 4）。由于常缺乏典型 PTC 的细胞学特征，诊断困难。目前仅有 2 例柱状细胞型 PTC 的超声报道，其表现为伴或不伴钙化的低回声结节，至少还有 1 个以上的典型恶性声像图特征（图 4 和图 5）。
图 4. 患者女，33 岁，甲状腺右叶柱状细胞型 PTC；横切面声像图（a）显示一大小约 0.7 cm 的低回声结节，纵横比＞1，内部可见点状钙化；高倍镜下（b）（HE 染色，400×）示假柱状细胞，胞核肿胀、重叠（箭头）
图 5. 患者女，70 岁，甲状腺右叶柱状细胞型 PTC 伴气管浸润和淋巴结转移；纵切面声像图（a）显示一较大不均匀低回声肿物，呈分叶状，内部可见多发点状微钙化；肿块几乎占据整个右叶，并向胸腔延伸；增强 CT（b）示甲状腺右叶肿物，与气管壁分界模糊（箭头）；颈部 IV 区可见不均匀增强的转移淋巴结。PET（c）显示右肺中叶转移结节 (箭头)
弥漫性硬化型 PTC
弥漫性硬化型 PTC 少见，约占 PTC 的 0.7%～5.3%。本型多见于年轻人，易形成腺体外浸润，其颈部淋巴结转移和肺转移发生率较高，5 年生存率远低于经典型。
弥漫硬化型 PTC 声像图表现为边界模糊的不均匀实性肿物，伴散在微钙化，呈「暴风雪征」，患侧颈部几乎都有多发淋巴结转移（图 6，a-c）。弥漫硬化型 PTC 与桥本甲状腺炎和慢性甲状腺炎超声上均表现为甲状腺弥漫性病变，且抗甲状腺球蛋白抗体阳性，易导致误诊。
组织学上，超声所显示的散在微钙化和不均质低回声与砂粒体、弥漫性纤维化和淋巴细胞性浸润有关 (图 6， d 和 e)。本型常缺乏 B-Raf 突变，而常表现 RET/ PTC 重排， RET 定向治疗效果可能较好。
图 6．患者女，10 岁，甲状腺左叶弥漫硬化型 PTC 伴淋巴结转移。横切面二维声像图（a）和彩色多普勒（c）显示边界模糊的低回声区，伴弥漫散在微钙化，内部血流丰富；左颈部 IV 区可见伴钙化的转移淋巴结（b）；低倍镜下（HE 染色，100×）可见弥漫性纤维化（d，星号），砂粒体（e，箭头）弥漫分布，肿瘤病灶较小且形状多样
图 7. 患者女，29 岁，甲状腺双侧叶弥漫硬化型 PTC；横切面声像图示散在微钙化，未见肿物形成
实性型 PTC
实性型 PTC 罕见，约占 PTC 的 3%，且缺乏特征性表现。PTC 肿瘤细胞中巢样实性细胞超过 50% 时可诊断为实性型。此型 30% 以上发生在儿童及年轻患者，经血管转移和腺体外浸润较经典型 PTC 更常见。Nikiforov 等学者报道的 20 例实性型 PTC 预后较经典型 PTC 略差，而 Chang 等学者认为两者预后并无明显差别。目前仅发现 1 例实性型 PTC 的超声报道（图 8）。
图 8. 患者女，20 岁，甲状腺右叶实性型 PTC；横切面（a）和纵切面（b）声像图显示一大小约 3 cm 的不均匀低回声肿物，伴微钙化和粗大钙化；术后大体标本剖面图显示肿物边界清晰，呈多结节性（c）；高倍镜下（HE 染色，400×）可见 PTC 肿瘤细胞中的巢样实性细胞（d）
筛状-桑葚样型 PTC
筛状-桑葚样型 PTC 通常与家族性腺瘤性息肉病（FAP）和 Gardner 综合征有关，常发生于年轻女性，男女约 1：17。偶发病例多为单发病灶，而 FAP 患者常为多灶性，后者中 30 岁以下者患甲状腺癌的风险比正常人高 160 倍。筛状-桑葚样型 PTC 患者中，约 30% 在 4-12 年内可发展成 FAP。因此，确诊患者应建议定期结肠镜检查，以提高结肠癌的早期检出率。
Chong 等学者的报道称筛状-桑葚样亚型常表现良性声像图特征，包括卵圆形不均匀低回声实性结节，无低回声晕环或钙化，仅凭这些特征尚无法达到诊断甲状腺恶性肿瘤的标准 (图 9 和 10)。若年轻女性出现边界清晰的低回声实性结节，且病理学提示为 PTC 时，应将筛状-桑葚样亚型做为鉴别诊断之一。该亚型的组织学特征包括局部乳头状结构、筛状特征、实性和梭形细胞区域及鳞状桑葚样结构（图 9)，其临床进展多呈惰性，预后较好。
图 9. 患者男，26 岁，甲状腺右叶筛状-桑葚样亚型 PTC。横切面（a）和纵切面（b）声像图显示一大小约 0.5 cm 的极低回声结节，呈椭圆形，边界清晰（箭头）；低倍镜下（(β-catenin，100×）可见肿瘤内实性梭形细胞呈筛孔状突起（c）
图 10. 患者女，21 岁，甲状腺左叶筛孔-桑葚状型 PTC。横切面（a）和纵切面（b）声像图显示 2 个椭圆形中低回声肿物（测量线和箭头），该患者有多发肿瘤及 FAP
嗜酸细胞型 PTC
嗜酸细胞亚型 PTC 罕见，其临床表现与经典型相似。嗜酸细胞的特征表现包括细胞肿胀、胞浆富含嗜酸性小颗粒和线粒体数量增多，可出现于多种甲状腺疾病，包括桥本甲状腺炎、毒性弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿和甲状腺肿瘤。PTC 肿瘤细胞中发现大量嗜酸细胞时可诊断为嗜酸细胞型 PTC (图 11d) 。下面所提供的 2 例嗜酸细胞型 PTC 声像图显示肿物呈分叶状，边界清晰，周边可见钙化或者粗大钙化，未见周边浸润 (图 11 和 12)。
图 11. 患者女，59 岁，甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。 横切面（a）和纵切面（b）声像图显示一大小约 2.9 cm 椭圆形不均质中低回声肿物（测量线），周边可见钙化（箭头）；术后大体标本（c）显示甲状腺右叶肿物（箭头），质软，包膜完整；高倍镜（HE 染色，400×）可见细胞肿胀，大量嗜酸性胞质和 PTC 细胞学特征（d）
图 12. 患者女，43 岁，甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。横切面（a）和纵切面（b）声像图显示一大小约 3.8 cm 不均质低回声肿物（测量线），呈分叶状，内部可见钙化（箭头），能量多普勒可见边缘少量血供（未显示）
Warthin 瘤样 PTC
Warthin 瘤样 PTC 与涎腺 Warthin 瘤的组织病理学相似，目前报道的约有 80 个病例。Warthin 瘤样 PTC 常与淋巴细胞性甲状腺炎相关，具有乳头样结构和嗜酸性细胞 (图 13)。Warthin 瘤样 PTC 预后较好，较少发生淋巴结转移。Warthin 瘤样 PTC 的超声表现报道很少，其声像图特征包括结节形状不规则、伴微钙化 (图 13 和 14)。
图 13. 患者女，31 岁，甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。纵切面（a）声像图显示 2 个约 1 cm 大小的均质低回声肿物，边界不规则，内部可见微钙化。高倍镜（HE 染色，400×）可见具有 PTC 细胞核特征的嗜酸细胞呈乳头状排列，其血管内见淋巴细胞浸润（箭头）
图 14. 患者女，36 岁，甲状腺双侧叶 Warthin 瘤样 PTC。横切面（a）声像图显示双侧叶腺体回声不均匀，提示甲状腺炎。左叶横切面（b）和纵切面（c）声像图显示一大小约 1.2 cm 低回声结节（测量线），内部伴微钙化。
结论
尽管甲状腺乳头状癌常出现颈部淋巴结转移，但预后一般良好。TNM 分期是决定治疗和术后随访的最重要因素。目前，针对不同 PTC 亚型的临床过程和生物学行为已进行了大量研究。了解不同亚型 PTC 的特点，可协助制定更适宜的治疗计划，以改善生存率。
高频超声是评估甲状腺异常的首选影像学检查工具。虽然各亚型 PTC 的确诊依赖于穿刺活检或术后病理，但其超声表现有助于各亚型的术前诊断，从而更准确预测肿瘤的生物学行为和预后。
