病史特点：
1 男性，18岁，因咳嗽20天，胸闷、气急10天入院。
2 20天前受凉后出现咳嗽，伴黄痰，量多，近10天出现胸闷气急，活动后加重，3天来有夜间不能平卧。
3 体形较胖，近半年消瘦明显，易出汗，曾体检有血压偏高，未治疗。
4 入院PE：体温36.8血压170/100mmHg神清，颈静脉充盈，肝颈返流（-），两肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音，心界稍大，偶及早搏，有收缩期奔马律，未及杂音，双下肢不肿。
5 超声心动图：LVDd 77mmL AD 46mm IVS 10mm LVPW10mm EF 0.31
6 ECG:窦速，左室肥大劳损。
7 化验：CRP22.66mg/L肝肾功能：正常
LDH 322u/L HBDH 224u/L
CK143CK-MB21.3
肌细蛋白2.3ng/ml肌钙蛋白0.36ng/ml
柯萨奇病毒抗体++
zlkf：讨论一下：诊断与治疗？
zhangling118：
诊断：
1 病毒性心肌炎。
2 高血压原因待查。
3 急性上呼吸道感染。
我想这个人人诊断病毒性心肌炎和急性上感是没有问题的，关键就是血压为什么这么高和左室左房大（EF只有31），而且半年消瘦明显，首先要考虑是否有甲亢或Cushing综合征的可能性。非常赞同主任的意见要查甲功，以及尿血中的皮质醇水平，当然还要排除急性肾炎的可能性，查查尿。
治疗：可以用好点的抗生素（不能用奎洛酮类的18岁以下禁用）和抗病毒的药，根据病情抗心率治疗，营养心肌的药物（能气朗），查出高血压的原因后可以针对病因治疗。
husiryao：
同意主任建议查甲状腺功能的意见，另外我个人的意见如下：
1.甲亢性心脏病有几型，比如心肌病型，心律失常型，心衰型。该患者乍一看像是个甲亢性心脏病心衰型或者心肌病型。
2.但是从病史来看，出现甲亢症状只有半年的时间，而心脏的径限已明显扩大，会不会考虑合并其他的疾患，比如心肌炎甚至是心肌病呢？我在临床上遇到的甲亢性心脏病患者年龄都偏大，且病程很长。所以即使有这次感染或者病毒侵入的诱因，也许该考虑。
3.当然查完甲功，经过治疗后就可以看到效果，如果心脏逐渐恢复就可以明确诊断。
zlkf：
非常感谢主任及各位站友.数天后报告示甲功正常，B超示肝、胆、胰、双肾、肾上腺未见异常。
我也考虑病毒性心肌炎,依据:
1、青年男性。
2、20天前有呼吸道感染病史，柯萨奇病毒抗体++。
3、10天前出现心衰的症状与体征。
4、UCG示左心房、左心室扩大明显，EF值下降明显。
5、心肌酶谱轻度升高。
6、ECG:窦速，左室劳损。
给予利尿、扩血管（包括硝普钠）、强心及激素、大量维C等治疗，症状改善不理想。
临床有一些不支持的地方：经过十来天的积极治疗，效果不明显；血压维持在180/110mmHg；心肌酶谱无动态改变，且升高幅度低；心超及ECG示高血压性心脏病改变。所以，上任查房要求查腹部CT（重点肾上腺）及血、尿VMA。
结果下回揭晓。
笼鸟池鱼：
该患者病毒性心肌炎的诊断应该没有疑义，其起病前有“上感”，柯萨奇病毒抗体阳性，因此病毒感染的证据存在，同时有心肌损害的证据，主要是酶学检查支持。
但是病毒性心肌炎不能解释该患者的所有症状体征，目前心脏明显扩大，血压增高，由于既往曾经发现血压高，因此应该首先将高血压与心脏扩大放在一起考虑，重点鉴别该患者继发性高血压的原因：
1 肾性高血压，是否有肾脏疾病史？双肾B超如何？血浆肾素活性？尿常规？这些检查都有助于判断。
2 肾血管性高血压，腹主动脉或肾动脉区是否有杂音？双肾大小是否有不等？核素肾扫描检测是否存在单侧肾功能损害？必要时行肾静脉血肾素活性检测和肾动脉造影。
3 甲抗，在半年内发展到心脏明显扩大左室77，这点是呼不太可能，近半年来患者消瘦可能与大心脏，心功能恶化有关，但甲状腺功能检查还是必须的。
4 Cushing氏综合征，体型如何？由于血皮质醇的影响因素比较多，建议以24小时尿皮质醇为准。
5 主动脉缩窄，是否有杂音？确诊依赖于主动脉造影。
6 原醛、嗜铬细胞瘤，提供的临床资料中缺乏相关提示。
根据以上分析考虑肾血管性和主动脉缩窄可能性比较大，如果甲功和皮质醇正常，动脉造影应该考虑。
在诊断明确之前，治疗选择：
1 控制肺部感染，建议痰培养，之前青霉素加氨基糖甙类
2 抗心衰，主要利尿、扩血管，强心可以静滴多巴胺、多巴酚丁胺
3 控制血压，可以选用长效的CCB、利尿剂
4 由于患者大心脏，容易猝死，加用倍他受体阻滞剂，从小剂量开始
zlkf：
丁香园果然是藏龙卧虎之地.
CT:左肾窦前内偶腹膜后占位腹部B超复查发现实质性占位病变.
尿VMA:79.89umol/24h
诊断为嗜铬细胞瘤,转为泌尿外科手术治疗,并病理所证实.
经验:1.年青人异常高血压考虑继发性.
2.B超的诊断价值有限
病程进一步发展,虽然一周后出院,但心超未复查,临床已无心衰症状.三月后再次急诊来院."右侧肢体不能活动一天"入院.WHY?
