警惕骨质疏松的继发性病因

旧金山(EGMN)- 加州大学的Steven T. Harris博士报告，在基于T评分开始治疗骨质疏松之前，应警惕任何可能导致继发性骨质疏松的可能病因。通过详细询问病史、体格检查和实验室检查，大约可确定90%的继发性骨质疏松的病因，效价比很高。

据估计，不同年龄的男、女性人群中，37%~63%存在隐匿性继发性骨质疏松，这一比例在髋部骨折患者中高达60%~80%，在接受药物治疗的人群中亦超过50%。但迄今尚无以人群为基础的大规模研究探究隐匿性继发性骨质疏松的流行情况。

多项研究显示，骨密度低的继发性病因十分常见。一项连续纳入664例T评分≤-2.5的绝经后女性的研究显示，54%的受试者明确了骨质疏松的继发性病因。无已知继发性病因或之前实验室检查结果正常的173例受试者中，实验室评估显示55例(32%)有以往未被发现的骨密度低继发性病因，最常见的是维生素D水平偏低。

确定骨密度低的继发性病因难度较大，但可以将范围缩小到相对常见的原因，包括维生素D缺乏、高钙尿症、性腺功能减退、吸收不良、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎和骨髓瘤等。此外，可引起继发性骨质疏松的药物包括口服激素、抗癫痫药、促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂、孕酮、芳香酶抑制剂和超量甲状腺素等。年龄和疾病对于确定骨质疏松潜在病因均作用不大。如果在接受原发性骨质疏松治疗的情况下骨密度仍显著下降，则应当坚持完善实验室检查。

作者总结自己的临床经验称，Z评分偏低(提示骨密度低于该年龄段期望值)的患者存在潜在继发性病因的可能性更大，因此尤其需要仔细检查。

关于实验室检查，作者建议行全面血细胞计数以除外铁、维生素B12和叶酸吸收不良或骨髓瘤，并推荐检查血清25羟维生素D水平以除外维生素D缺乏。他在诊治这类患者时还会检查24 h尿钙和肌酐，以排除高钙尿症或吸收不良。作者指出，获取24 h尿钙结果尤其重要，原因是该检查可有效确认高钙尿症或吸收不良，而这两种疾病常伴随明显骨丢失。如果无法行该检查，则将有多达38%的高钙尿症或吸收不良患者被漏诊。

血清生化检查中，白蛋白水平对吸收不良或营养不良有提示作用，球蛋白结果有助于判断是否存在骨髓瘤。碱性磷酸酶结果可辅助诊断恶性肿瘤、肝硬化或维生素D缺乏。钙水平可提示甲状旁腺功能亢进或吸收不良。磷酸盐结果可提示营养不良或软骨病。肌酐或BUN结果对肾病有提示作用。如果患者正在接受甲状腺替代治疗或具有该治疗的适应证症状，则还应行甲状腺功能检查。

其他可考虑实施的检查包括：如果尿钙或血钙水平异常升高或降低，考虑检查甲状旁腺激素水平；如果全血细胞计数异常，考虑行血清蛋白电泳检查；如果24 h尿钙水平偏低或贫血，应开展乳糜泻相关检查。

Harris博士报告与安进、礼来、基因泰克、吉利德科学、默克、诺华、罗氏、赛诺菲安万特和华纳奇考特等公司存在经济利益关系。