2015 版《中国戈谢病诊治专家共识》发布

2015-05-25 16:36 来源:丁香园 作者:
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2015 年 5 月 24 日杭州  冰桶挑战掀起了民间对罕见病关注的热潮。一年过去了,微博微信上的讨论渐渐平息,但真正的改变却在悄悄发生。今年 1 月,青岛将极其罕见的戈谢病纳入新一轮特药救助范围;2 月,上海儿童医学中心罕见病诊治中心成立;3 月,两会代表积极呼吁出台「罕见病防治法」…… 「罕见病」这三个字被频繁写入了相关行业的行动计划中。

5 月 24 日,由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、血液学组联合中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组共同撰写的《中国戈谢病诊治专家共识(2015)》正式推出,来自全国的近 60 名跨学科专家现场见证。

该共识总结了前期经验和最新的循证医学证据,新增了「两大亮点」:戈谢病标准诊断流程以及干血纸片法(DBS)的检测手段,旨在提高戈谢病的诊断水平,减少漏诊误诊率。该共识同时也在《中华儿科杂志》上发表。

浙江大学医学院附属儿童医院赵正言教授指出:「根据亚洲地区发病率和临床医生估算,预计中国的戈谢病患者数量不超过 1000 人,但由于戈谢病非常罕见、症状多样,涉及多个科室,医生缺乏认知,已被明确诊断的戈谢病患者人数仅为 300 人,许多患者经历了脾脏切除还没有被正确诊断。

此次《中国戈谢病诊治专家共识(2015)》的出台,不仅临床医生尽早诊断戈谢病提供了实用的指导,减轻患者、患者家庭的痛苦和负担;同时,「共识」的发布为加快其他罕见病的尽早诊断和规范治疗起到了先驱作用,标志着我国罕见病诊疗水平已进入快速发展时代,与国际的诊疗差距正在逐步缩短,对推进构建医疗保障系统、医保政策的出台、完善罕见病诊疗系统、减少疾病社会负担都起到了积极作用。」

平均延误诊断超过 5 年,标准检测手段被忽视

戈谢病,作为罕见病中的罕见病,漏诊、误诊、误治现象普遍存在,根据中文数据库中公开发表文献中提到的 40 多例患者数据统计,超过 50% 的患者的诊断时间超过 5 年,最长一例的确诊时间甚至超过 20 多年。

戈谢病作为可以被有效治疗的罕见病,及早诊断并加以治疗,可延缓疾病进展,从而减少患者因疾病所致的残疾、死亡,而目前五年的延误常常会对患者健康造成不可逆转的损害。

首都医科大学附属儿童医院血液科张永红教授分享了一个真实的戈谢病患者 7 年坎坷的就诊经历:患者 6 岁因生长发育落后,前往当地县医院血液科就诊,B 超发现脾肿大,并没有作进一步检查和治疗;两年后再次到县医院复查,结论是脾肿大待查;四年后患者再复查时肿大的脾脏已经到了不得不摘除的程度,同时患者出现了贫血迹象,此时患者才前往省级医院,经骨穿检查,得出了戈谢病的初步诊断;最后在北京儿童医院经过葡萄糖脑苷脂酶活性检测明确诊断为戈谢病,经过酶替代治疗控制住了病情,保住了脾脏,但患者身高的矮小已不可逆转。

造成戈谢病被误诊、漏诊的主要原因可以归结为基层医生对戈谢病的认知少,鉴别诊断以常见病为主;临床症状复杂,患者通常按表征求诊于多个科室;作为戈谢病诊断金标准的酶学检测的认知及实践医院有限等。

根据国际戈谢病登记协作组数据,87% 的戈谢病患者有脾肿大表现,56% 有血小板计数低症状。但这两个戈谢病最为典型的症状,从整个诊断思路体系来看的话,并不具有特异性,能够导致这两种症状的疾病有很多种,因此很大几率被误诊。

以血液科为例,戈谢病的临床症状与许多血液系统恶性肿瘤较为相似。根据国外的一项调查显示,将一个戈谢病患者案例给到 406 位血液科医生,只有 20% 做出了戈谢病的诊断。尽管如此,戈谢病在血液科的认知度依然高于其他科室。除了血小板低、肝脾肿大,戈谢病患者还有骨痛、骨折、腹部不适、生长迟缓等症状表现,无论中医、消化、儿科、血液、骨科、神经科等科室都可能接诊戈谢病病人。

「以往的错误认识是戈谢病多发生发现在血液科,儿科,近些年的实际证明,不仅仅是这两个科室,骨科、神经科、甚至消化科等科室都能接触到戈谢病病人,因此,需要所有这些科室的医生共同关注该疾病,减少误诊。」 天津医科总医院邵宗鸿教授说。

另一个不可忽视的现实是诊断方法。在确诊的戈谢病患者中,仅有 12% 是通过戈谢病诊断的金标准「葡萄糖脑苷脂酶活性检测」来确诊的,78.05% 的患者则是通过骨髓细胞检查确诊。而国外《戈谢病诊治指南或专家共识》或研究早已明确指出:骨髓细胞检测不可靠,其检测结果仅供参考,不能作为戈谢病的确诊依据。

这除了临床医生对戈谢病的认知问题,也有能进行酶学检测的医院有限的原因。目前中国大陆仅有四家医院拥有酶学检测中心:北京协和医院,上海交通大学医学院附属新华医院,武汉的华中科技大学同济医学院附属同济医院和广州市妇女儿童医疗中心。

新版共识两大亮点:戈谢病标准诊断流程图、干血纸片法(DBS)

为了解决以上问题, 2015 版《中国戈谢病诊治专家共识》结合国外经验以及国内实践,特别增加了两大亮点。

新版共识给出了戈谢病标准诊断流程图,引导临床医生针对戈谢病患者的常见症状进行筛查诊断,避免在诊断过程中可能出现的弯路,具有较高的临床实践指导价值。

由于 87% 的戈谢病患者脾肿大达正常值的 5 倍及 5 倍以上,因此诊断流程从最典型的脾肿大为切入点。提示医生在发现脾肿大症状时考虑戈谢病的可能,与其他恶性肿瘤等疾病同时放入考虑范围进行排除,最后通过葡萄糖脑苷脂酶活性检测进行确诊。

该流程还特别强调在脾脏切除术之前需进行酶活性检测,排查是否是戈谢病。中山大学附属第一医院的罗学群教授指出:「数据显示,39% 的患者在确诊戈谢病之前就已经进行脾切除,但是盲目的脾切除不仅会导致误诊而且会加速戈谢病的疾病进展,脾切除可以导致感染增加, 加剧骨病症状, 带来肝脏以及肺部并发症,造成不可逆的伤害。」

新版共识还强调葡萄糖脑苷脂酶活性检测是确诊戈谢病的金标准。当患者外周白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑苷酯酶活性明显降低至正常值的 30% 以下时,可以确诊戈谢病。酶活性检测包括全血样本法和干血纸片法。

全血样本法是目前诊断戈谢病最准确、最可靠的办法,但需要患者去指定的实验室采集新鲜的全血样本进行酶学检测,鉴于目前能做这个检测的医院数目只有四家,「共识」推荐了干血纸片法(DBS)这种方便快捷的检测手段。只需将患者的足跟血/末梢血,比如手指上的血滴到滤纸片上,通过邮寄、快递到指定地点进行检测,也同样可以得到准确的检测结果,省去了患者奔波的时间和金钱成本。

小共识大意义

作为罕见病疾病的典型,此次《中国戈谢病诊治专家共识(2015)》的推出不仅是戈谢病诊治领域的重大进步,同时对于其他罕见疾病甚至整个罕见病行业来说都意义非凡。诊断水平较低的情况其实并非只有戈谢病存在,而是绝大部分罕见病都面临的困境。「不仅仅是要提高认知,改变意识,指定流程,推广技术都非常重要,戈谢共识做了很好的示范和先驱作用。」罗小平教授说。

「还可以借鉴国外成功经验,依托部分中心城市的综合医院设立国家或区域性罕见病诊疗中心深入开展罕见病的研究、诊断和防治工作,辐射和引领周边地区,实现医疗资源利用的最大化。上海儿童医学中心罕见病诊治中心成立就是个很好的例子。」 上海交通大学医学院附属新华医院顾龙君教授说。

而罕见病病人的及时诊断对于疾病的研究也起了基础性作用。80% 的罕见病是由于遗传缺陷所致,具有独特的发病机制,对其的研究将为认识人类疾病的发生发展提供重要线索。

脾大、血小板减少的患者需警惕戈谢病

实现对戈谢病的尽早诊治,除了医务人员的努力,大众对戈谢病认知的提高也会起到积极的作用,广州市妇女儿童医疗中心刘丽主任指出:「60% 的戈谢病多发于儿童,孩子的家长要知晓戈谢病的相关表现。对于有脾大、血小板减少、骨痛、生长发育延缓的患者,可进行葡萄糖脑苷脂酶活性检测以确诊或排除戈谢病。」

对于不能前往上述医院就诊的戈谢病疑似患者,还可以在当地医院通过葡萄糖脑苷脂酶活性检测(干血纸片法),将血液滴到特定的滤纸片上,通过邮寄、快递等简便的运输方式送到上海交通大学医学院附属新华医院进行酶学检测。

中国戈谢病诊治专家共识2015.JPG

编辑: 朱晓黎

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