妊娠与母体甲状腺功能异常

2011-08-29 00:00 来源:中国医学论坛报 作者:
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妊娠期是机体一个特殊时期,因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高,使甲状腺激素的合成和代谢发生改变。妊娠期甲状腺功能(甲功)异常包括临床和亚临床甲状腺功能减退(甲减)、低T4血症、临床和亚临床甲状腺功能亢进(甲亢)及疑诊甲亢(体重不随妊娠月数相应增加或怕热、多汗、四肢消瘦或休息时心率在100次/分以上)。

目前,除亚临床甲亢外,其余的母体甲功异常均被发现可引起产科并发症和(或)胎儿的脑发育或智力障碍。因此,应重视对妊娠期甲功异常的筛查,并给予及时诊治。

典型病例

患者女性,27岁,妊娠8周,发现甲功异常1周。

患者1周前发现怀孕,于当地妇幼保健所行甲状腺功能检查,示促甲状腺激素(TSH)升高,至我院门诊复查。

患者既往健康,其姐曾被确诊“甲亢”。

查体:颜面及下肢无浮肿,双眼球无突出,双侧甲状腺I°大,质偏韧,无触痛,未触及结节,心率72次/分, 体重53 kg。

辅助检查:血游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 3.9 pmol/L(参考范围2.3~6.3 pmol/L),游离四碘甲状腺原氨酸(FT4) 16.6 pmol/L(10.3~24 pmol/L),TSH 7.43 mIU/L(0.3~4.8 mIU/L),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 382 IU/ml (<50 IU/ml),甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 246 IU/ml(<40 IU/ml),促甲状腺激素受体抗体(TRAb) 10.11 IU/ml(0~30 IU/ml)。

诊断:自身免疫性甲状腺病(亚临床甲减期);妊娠8周。

治疗:① 适碘饮食;② 左甲状腺素钠 (L-T4,50 μg qd)服3天,如无不适,加量至75 μg qd;③ 4周后门诊复查甲功和抗体。

复查结果:孕12周时血FT3 4.5 pmol/L,FT4 18.1 pmol/L,TSH 1.61 mIU/L;孕16周和20周时血TSH分别为1.47 mIU/L和2.09 mIU/L。

患者坚持口服L-T4 75 μg qd。

妊娠期母体甲状腺功能生理变化

妊娠期甲状腺功能异常的危害


研究发现,甲减可显著影响母体和胎儿产科并发症的发生,增加妊高症、自然流产、早产、围产期死亡及低体重儿等风险。尽管对于亚临床甲减,上述风险是否增加尚无一致结论,但已有研究发现其可增加胚胎期流产、胎儿窘迫、早产及胎盘早剥的发生率。

此外,甲状腺激素对胎儿脑发育的整个过程均有重要影响。在孕早期,胎儿所需的甲状腺激素全部由母体提供,到了孕中期,胎儿甲状腺逐渐发育成熟,但甲状腺激素仍大部分由母体提供,而孕晚期甲状腺激素则主要靠自身合成,母体提供仅占10%。

妊娠期甲减已被公认可引起后代神经智力损害,目前许多研究也显示,母体亚临床甲减可使后代的智力和运动评分降低。2010年,在美国《临床内分泌学与代谢杂志》上发表的鹿特丹后代研究进一步显示,低T4血症母亲的后代,其语言表达延迟风险增加。

妊娠期临床甲亢对母亲及胎儿亦可产生显著不良影响,先兆子痫、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥及早产、死产及先天畸形等风险增加。此外,Graves病(GD)女性的后代有1%~2%发生新生儿甲亢。目前尚未发现妊娠期亚临床甲亢与妊娠和胎儿的不良结局相关,且亦无证据显示ATD治疗可改善妊娠结局。

在妊娠期,人体最显著的变化是雌激素分泌增加,引起甲状腺素结合球蛋白(TBG)合成及糖基化增加而代谢清除率下降,血清TBG水平显著升高,进而引起血清总甲状腺素(TT4)水平增加,达到非妊娠基值的1.5倍。上述变化从妊娠6~10周开始,持续妊娠全过程。

妊娠期HCG 浓度的增加主要发生于妊娠早期(1~3个月,T1期)。HCG与TSH结构相似,可作用于TSH受体,刺激甲状腺激素分泌增加,从而抑制垂体TSH分泌,导致在妊娠8~14周时血清TSH水平降低。

因此,妊娠女性血T4和TSH水平存在生理性改变,应建立妊娠期特异性正常参考范围。目前,美国内分泌学会及中国甲状腺诊治指南建议,以2.5 mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围上限(较非妊娠人群低30%~50%)。

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编辑: 唐方

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