发热、咳嗽、右上腹痛一例

2011-08-29 00:00 来源:中国医学论坛报 作者:
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经验性抗感染治疗有一定的效果,进一步支持感染性疾病的诊断。但病原体仍不明确。从影像上看,病人具有多部位病变并容易形成空洞的特点,而对第三代头孢类 敏感的病原体中容易形成空洞的有G-杆菌和奴卡菌,金黄色葡萄球菌和真菌的可能性较小。结核杆菌是糖尿病患者常见的肺部感染病原体之一,该患者表现为低 热,肺部空洞和胸水形成,以及多发肝脓肿,应认真考虑结核病的可能,但是PPD(-),痰中未找到抗酸杆菌,胸水量少难以穿刺,病原学检查陷入了僵局,突 破口在哪儿呢?另一个关键问题是究竟有无肿瘤的存在,这对患者的预后和下一步治疗至关重要。从病史上看,患者在起病前一般情况良好,没有长期消耗的表现, 不同于一般的恶性肿瘤远处转移的病人,而且目前已完成的肿瘤标志物均为阴性,影像上更支持脓肿而不是肿瘤的诊断。看来为了彻底排除肿瘤并明确病原体,有创 性检查势在必行。

入院后1周病人接受经皮肺穿刺检查,病理诊断:肺组织显慢性炎症,肺泡腔及间质内纤维组织增生,可见多量淋巴细胞及浆细胞浸润;革兰染色可见G-杆 菌,Ziehl-Neelsen法抗酸染色阴性,而改良的弱酸染色见大量抗酸杆菌,高度怀疑为奴卡菌。药敏结果:对复方磺胺甲 唑(复方新诺明,SMZ-TMPco)、亚胺培南、头孢曲松、头孢呋辛、四环素及阿米卡星敏感。根据药敏结果我们将抗生素调整为SMZ-TMPco 2片 bid,联合头孢曲松 2 g qd,1周后患者体温完全正常,咳嗽和腹痛消失。入院后第3周复查CT见病灶明显缩小。最后诊断:奴卡菌病,2型糖尿病。

在该患者身上有创性检查发挥了决定性的作用,不仅除外了恶性肿瘤,而且明确了病原,为下一步治疗提供了坚实的依据。由此可见,对于肺部感染而病原不明的患 者,在常规检查无助的情况下,合理地选择创伤性检查,如经皮肺穿刺和纤维支气管镜等,不仅有助于明确病原学诊断,而且能显著改善患者的预后。一般来说,奴 卡菌G染色应为阳性,但业已证实奴卡菌在不利其生长的环境中(例如抗生素治疗期间),其细胞壁结构可能发生变化,从而G染色转变为阴性,这是病原体对外界 环境适应的一种表现。根据药敏结果调整抗生素方案取得了完全的成功。

这例病人的奴卡菌标准抗酸染色(3%盐酸,即Ziehl-Neelsen法)阴性,而改良的弱抗酸染色(1%硫酸,即Kinyoun法)为阳性,籍此可以 和分支杆菌鉴别。奴卡菌通常生活在土壤等有机质中,可以通过皮肤,呼吸道和消化道等途径侵入人体,容易造成血行播散。奴卡菌感染往往多见于免疫力低下或是 有肺部基础病(如慢性阻塞性肺病,肺隔离症,肺泡蛋白沉积症,囊性纤维化等)的患者。除了肺炎以外,最易发生化脓性感染的部位是脑,其次有肾脏、脾脏、肝 脏、甲状腺、肾上腺和骨,皮下脓肿也是常见的并发症。奴卡菌肺炎的影像表现多种多样,包括实变、浸润影、孤立或多发结节等多种改变,由于奴卡菌常常造成坏 死性炎症,因此容易形成空洞是共同的特点。

最终诊断:奴卡菌病,2型糖尿病。

奴卡菌病治疗首选磺胺类药物,头孢类抗生素也有效。近年来由于糖尿病、艾滋病和恶性肿瘤的发病率逐渐升高,化疗药物、免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素的应用日益广泛,奴卡菌病的病例也屡屡可见。熟悉该病的特点并及早明确诊断,将大大改善病人的预后。

点 评

患者以肺空洞和肝脓肿表现入院,通过经皮肺穿刺明确诊断为奴卡菌病。作者介绍了该病的临床特点和诊断方法,并在最后强调了易发生奴卡菌病的基础疾病。

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编辑: 唐方

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