发热、咳嗽、右上腹痛一例

经验性抗感染治疗有一定的效果，进一步支持感染性疾病的诊断。但病原体仍不明确。从影像上看，病人具有多部位病变并容易形成空洞的特点，而对第三代头孢类 敏感的病原体中容易形成空洞的有G-杆菌和奴卡菌，金黄色葡萄球菌和真菌的可能性较小。结核杆菌是糖尿病患者常见的肺部感染病原体之一，该患者表现为低 热，肺部空洞和胸水形成，以及多发肝脓肿，应认真考虑结核病的可能，但是PPD(-)，痰中未找到抗酸杆菌，胸水量少难以穿刺，病原学检查陷入了僵局，突 破口在哪儿呢？另一个关键问题是究竟有无肿瘤的存在，这对患者的预后和下一步治疗至关重要。从病史上看，患者在起病前一般情况良好，没有长期消耗的表现， 不同于一般的恶性肿瘤远处转移的病人，而且目前已完成的肿瘤标志物均为阴性，影像上更支持脓肿而不是肿瘤的诊断。看来为了彻底排除肿瘤并明确病原体，有创 性检查势在必行。

入院后1周病人接受经皮肺穿刺检查，病理诊断：肺组织显慢性炎症，肺泡腔及间质内纤维组织增生，可见多量淋巴细胞及浆细胞浸润；革兰染色可见G-杆 菌，Ziehl-Neelsen法抗酸染色阴性，而改良的弱酸染色见大量抗酸杆菌，高度怀疑为奴卡菌。药敏结果：对复方磺胺甲 唑(复方新诺明，SMZ-TMPco)、亚胺培南、头孢曲松、头孢呋辛、四环素及阿米卡星敏感。根据药敏结果我们将抗生素调整为SMZ-TMPco 2片 bid，联合头孢曲松 2 g qd，1周后患者体温完全正常，咳嗽和腹痛消失。入院后第3周复查CT见病灶明显缩小。最后诊断：奴卡菌病，2型糖尿病。

在该患者身上有创性检查发挥了决定性的作用，不仅除外了恶性肿瘤，而且明确了病原，为下一步治疗提供了坚实的依据。由此可见，对于肺部感染而病原不明的患 者，在常规检查无助的情况下，合理地选择创伤性检查，如经皮肺穿刺和纤维支气管镜等，不仅有助于明确病原学诊断，而且能显著改善患者的预后。一般来说，奴 卡菌G染色应为阳性，但业已证实奴卡菌在不利其生长的环境中(例如抗生素治疗期间)，其细胞壁结构可能发生变化，从而G染色转变为阴性，这是病原体对外界 环境适应的一种表现。根据药敏结果调整抗生素方案取得了完全的成功。

这例病人的奴卡菌标准抗酸染色(3%盐酸，即Ziehl-Neelsen法)阴性，而改良的弱抗酸染色(1%硫酸，即Kinyoun法)为阳性，籍此可以 和分支杆菌鉴别。奴卡菌通常生活在土壤等有机质中，可以通过皮肤，呼吸道和消化道等途径侵入人体，容易造成血行播散。奴卡菌感染往往多见于免疫力低下或是 有肺部基础病(如慢性阻塞性肺病，肺隔离症，肺泡蛋白沉积症，囊性纤维化等)的患者。除了肺炎以外，最易发生化脓性感染的部位是脑，其次有肾脏、脾脏、肝 脏、甲状腺、肾上腺和骨，皮下脓肿也是常见的并发症。奴卡菌肺炎的影像表现多种多样，包括实变、浸润影、孤立或多发结节等多种改变，由于奴卡菌常常造成坏 死性炎症，因此容易形成空洞是共同的特点。

最终诊断：奴卡菌病，2型糖尿病。

奴卡菌病治疗首选磺胺类药物，头孢类抗生素也有效。近年来由于糖尿病、艾滋病和恶性肿瘤的发病率逐渐升高，化疗药物、免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素的应用日益广泛，奴卡菌病的病例也屡屡可见。熟悉该病的特点并及早明确诊断，将大大改善病人的预后。

点 评

患者以肺空洞和肝脓肿表现入院，通过经皮肺穿刺明确诊断为奴卡菌病。作者介绍了该病的临床特点和诊断方法，并在最后强调了易发生奴卡菌病的基础疾病。