发热、咳嗽、右上腹痛一例

病历摘要

患者男性57岁，因“发热，气短，右上腹痛5天”入院。

5天前，患者受凉后出现鼻塞、流涕、发热，体温最高39.8℃, 伴畏寒、寒战，咳少量白黏痰，偶有灰黑色痰；伴右上腹持续性闷痛，纳差，恶心，呕吐(胃内容物)。无阵发性夜间呼吸困难。1年前诊断为糖尿病，未治疗。否认肝炎、结核病史。吸烟20支/天×40年。

分析讨论

这是一例中年男性，急性起病；从症状和起病时间上看，很容易想到上呼吸道感染的诊断。但是与一般的上呼吸道感染不同，患者同时存在呼吸和消化系统的症状，提示全身性疾病的存在。未治疗的糖尿病和大量吸烟史都是值得注意的病史，前者提示患者基础免疫力低下，而且有可能发生酮症酸中毒等糖尿病的急性并发症；后者则提示患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺癌等基础疾病的可能性大大增加。

入院查体：T 38.6℃，P 110/分，R 25/分，BP 150/60 mmHg。神志清，急性病容，面色潮红，出汗较多。浅表淋巴结未及。心界不大，未闻及心脏杂音。右下肺少量湿罗音，未闻及哮鸣音。腹软，右上腹压痛及肝区叩痛(+)，无肌紧张反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。

病史和体征提示：该患者肺脏和肝脏有病变存在。首先考虑的当然是最常见的感染性疾病，同时存在多个脏器的感染提示病原体可以通过血行播散，其中最多见的仍然是细菌感染，包括葡萄球菌和革兰阴性杆菌。感染性心内膜炎是容易想到的鉴别诊断，但是患者没有基础心脏病，查体没有心脏杂音使得该诊断的可能性较小。患者有糖尿病史，结核菌是必须引起重视的病原体。其他容易造成发热和多脏器受累的疾病还包括自身免疫性疾病和肿瘤，但目前尚没有线索。

实验室检查：血常规 WBC 19.7×109/L，GR 85%，Hb 137g/L，PLT 127 ×109/L；尿常规 尿糖(GLU)>55 mmol/L，酮体(KET)>7.8 μmol/L，无红、白细胞；血糖426 mg/dl，肝肾功能：ALT 65 U/L，总胆红素(Tbil) 1.37 mg/dl，直接胆红素(Dbil)0.37 mg/dl，K+ 2.8 mmol/L，Na+ 121 mmol/L，Cl-89 mmol/L，HCO3- 13.6 mmol/L，Ca++8.6 mmol/L，肌酐(Cr)1.3 mg/dl，尿素氮(BUN)35.1 mg/dl，血气分析(鼻导管吸氧3 L/min)pH 7.395，pCO2 17.5 mmHg，pO2 85.1 mmHg，HCO3- 10.5 mmol/L；X线正位胸片：右下肺近膈处有2 cm类圆形密度增高影。腹部超声：肝脏多发低回声灶。

该病人糖尿病酮症酸中毒诊断明确，伴有低钠、低钾等电解质紊乱，必须积极处理。患者白细胞明显升高，以中性分类为主，有力地支持感染的存在。影像学的初步结果显示肺和肝脏有占位性病变，是否为恶性肿瘤转移基础上发生的感染需要认真除外。自身免疫病中系统性血管炎(如Wegener 肉芽肿)可以表现为发热和肺部空洞，但该病多有肾脏受累，肝脏受累并不多见，不好解释整个病情，可能性较小。治疗上应积极应用广谱抗生素，纠正水电酸碱平衡紊乱，尽快明确病原学诊断，并完善影像和肿瘤方面的检查。

给予病人头孢哌酮+舒巴坦治疗，同时给予扩容、降糖和补钾治疗后，病人血糖降至200 mg/dl，尿酮体消失。体温下降至T 37.6℃左右。痰涂片、痰细菌培养、痰真菌培养和抗酸染色均阴性。血培养阴性(抗生素之前)。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)(-)。胸腹部CT示:双肺结节合并空洞，右侧少量胸水，肝右后叶有低密度灶。肺癌标志物Cyfra211，TPA及NSE均阴性，乙肝五项和甲胎蛋白(AFP)均阴性。超声心动图(UCG)、核素骨扫描均未见异常。