解读甲状腺结节诊断和处理临床实践新指南

甲状腺细针穿刺（FNA）活检

甲状腺结节的临床处理应以超声和FNA活检结果为依据。新指南指出，当患者存在甲状腺恶性肿瘤风险、有可扪及的结节、多结节性甲状腺肿（MNG）或可疑恶性病变的淋巴结肿大时，应进行甲状腺超声检查。根据检查结果，确定是否须行超声引导下细针穿刺活检（UGFNA）。

在超声检查过程中，对于符合下列情况的结节建议行FNA活检：① 直径大于10 mm的实性低回声结节。② 超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节。③ 儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。④ 直径虽小于10 mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象[低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节内血流信号紊乱]的结节。

对于多结节性甲状腺肿：① 当结节符合上述超声检查恶性征象时，须行FNA活检的结节极少需要超过2个；② 当同位素扫描显示为“热”结节时，不能行FNA活检；③ 若存在可疑淋巴结病时，应同时对肿大的淋巴结和可疑结节行FNA活检。

对于混合性（囊实性）甲状腺结节：① 对其中的实性部分行UGFNA活检；② 同时将FNA活检样本和吸取的液体标本行细胞学检查。

对于甲状腺意外瘤：① 其处理应依据甲状腺结节的诊断标准；② 对CT或磁共振成像（MRI）所发现的意外瘤，在行UGFNA前应先行超声检查；③ 对经18F-氟去氧葡萄糖－正电子发射断层扫描（PET）检查所发现的意外瘤，由于其恶性风险较高，因此应同时行超声检查和UGFNA。

细胞学诊断

当FNA活检标本至少有6组完好的甲状腺上皮细胞、且每组至少有10个细胞时，才具诊断价值。其细胞学诊断分为以下5类。

非诊断性 标本处理过程中出现错误或滤泡细胞数量不足。

良性 其为最常见的FNA结果。良性细胞学结果包括胶样结节、增生性结节、淋巴细胞性或肉芽肿性甲状腺炎和良性囊肿。

滤泡病变 包括所有根据形态学不能确定良恶性的滤泡样标本。这些病变包括腺瘤样增生、滤泡性腺瘤和滤泡癌、Hürthle 细胞瘤和滤泡变异型PTC。

可疑恶性 标本中细胞学特征提示恶性，但又不完全符合恶性肿瘤确诊标准；细胞结构不完整和（或）标本固定、保存不好，但又有提示恶性肿瘤的明确征象。

恶性 标本具有恶性肿瘤的细胞学特征。最常见的是PTC，还包括MTC、未分化癌、淋巴瘤及其他甲状腺恶性肿瘤和转移性癌。

在FNA活检结果中，上述5类病变所占比例分别为10%～15%、 60%～80%、10%～20%、2.5%～10%和3.5%～10%。

FNA 活检结果

FNA活检结果对甲状腺结节治疗方式的选择非常重要，其可使甲状腺手术量降低近50%，而甲状腺癌的发现率由15%上升至50%。

假阴性 FNA活检的特异性和敏感性高，若采用UGFNA，其假阴性率仅为1%～2%，且重复FNA活检，将会进一步降低假阴性率。

针对如何最大限度降低FNA活检假阴性率，指南建议：① 应用UGFNA 活检；② 对结节进行多点穿刺取样；③ 对良性结节，可考虑再次行UGFNA以随访；④ 对多结节甲状腺肿，可根据超声检查所见优先选择受检结节；⑤ 对于囊性病变，应对实性区域行UGFNA 活检，并抽取囊液行细胞学检查；⑥ 至少应准备6个超薄细胞涂片；⑦ 采用能即刻进行湿固定的巴氏染色技术。

假阳性 是指FNA活检结果为恶性，但术后标本中并未发现。文献报告的假阳性率为1%～7.7%。

出现假阳性结果的常见原因有细胞学特征重叠、退行性改变、标本不佳或细胞病理学医师缺乏经验等。最常见的假阳性诊断是PTC。

粗针和芯针穿刺活检

由于存在局部疼痛和颈部出血的危险，指南不推荐在无超声引导下行粗针穿刺 活检（LNB）。

对部分甲状腺疾病患者或因颈部肿块行FNA活检细胞不足的患者，在超声引导下采用20～21G针头行芯针穿刺活检（CNB）可提供一些补充信息。

在怀疑为未分化肿瘤、甲状腺淋巴瘤、病理性淋巴结或其他颈部恶性疾病的患者中，CNB常为如何处理结节提供重要信息。但CNB 并不能为鉴别细胞增生性结节和滤泡腺瘤及滤泡癌提供额外的诊断价值。

此外，超声引导下的CNB不能作为FNA活检的替代手段，两者应是互为补充的临床诊断工具。