发病甲状腺自身免疫的相关因素
中性TRAb增强Graves病自身免疫。美国学者赛义德（Syed）等首次报告，格雷夫斯病（Graves病，GD）患者血清中存在中性促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb），可选择性地调节信号级联。通常，刺激性TRAb对甲状腺上皮细胞有兴奋作用，抑制性TRAb可抑制TSH作用，而中性TRAb则无兴奋或抑制作用。在研究纳入的27例GD患者中，有16例（59%）血清中存在中性TRAb。以抗体蛋白芯片等方法行信号通路研究发现，中性TRAb主要通过PKAⅡ级联诱导信号传导，除活化PI3/Akt外，还可活化mTOR/S6K、NFkB和MAPK-ERK1/2/p38a以及RSK/Mnk1/Msk1等下游效应器，诱导甲状腺细胞凋亡。多种氧化应激标志物活化是产生细胞凋亡信号的主要机制，中性TRAb可增强GD患者自身免疫反应，有助于解释GD的炎症特性。
微嵌合状态与甲状腺自身免疫性关系不明确。胎儿微嵌合状态指妊娠时有少量胎儿细胞或DNA进入母体并持续存在，或分娩时母体细胞或DNA进入后代体内并在生后数十年仍存在。微嵌合细胞可能诱发或加重自身免疫性疾病。有学者认为，女性中自身免疫性甲状腺疾病（AITD）较多见，可能与胎儿微嵌合状态有关。但关于AITD与既往妊娠关系的流行病学研究结果不完全一致。
在巴西学者斯加尔比（Sgarbi）等开展的基于社区人群的调查中，1272名30岁日裔巴西人（女性675名）完成包括甲状腺疾病、吸烟、妊娠、分娩和雌激素应用家族史和个人史的问卷调查，并接受血清甲状腺激素及抗体、尿碘检测。结果为，女性中甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性者分别占11.6%和13.6%；校正年龄、吸烟、尿碘后，分娩次数≥1次女性TPOAb和TgAb阳性的比值比（OR）为1.22[95%可信区间（CI）为0.73～2.02]和1.01（95%CI为0.63～1.62），与未分娩女性无差异；甲状腺抗体水平与流产和服用雌激素无相关性。在该人群中，分娩、流产和服用雌激素与甲状腺自身免疫无相关性，该结果不支持胎儿微嵌合状态与甲状腺自身免疫性相关的观点。
部分T淋巴细胞与甲状腺自身免疫性相关。波兰学者博索斯奇（Bossowski）报告，自身免疫性甲状腺疾病患儿存在T淋巴细胞功能异常，检测外周血T淋巴细胞亚群发现，表达CD4+FoxP3的调节性T淋巴细胞数量减少和功能缺陷可导致免疫耐受性下降，促进甲状腺自身免疫过程发展。
对于桥本甲状腺炎（HT）患者，虽然甲状腺内大量淋巴细胞浸润导致其进行性破坏已为研究者熟知，但尚无关于外周血和甲状腺内单个抗原特异性细胞毒性T细胞的研究。德国学者帕佩瓦里斯（Papewalis）等研究发现，在HT患者外周血中甲状腺过氧化物酶（TPO）和甲状腺球蛋白（Tg）抗原特异性CD8+T细胞分别占CD8+细胞总数的3.0%和7.3%，显著高于对照组（分别为0.01%和0.27%），部分患者Tg抗原特异性CD8+T细胞所占比例甚至超过10%；在甲状腺内浸润的CD8+T淋巴细胞中，可见各种TPO和Tg抗原特异性CD8+T细胞；比较新近发病者与病程长且病情稳定患者的数据发现，新近发病者多具有相同比例的TPO和Tg抗原特异性CD8+T细胞浸润。该研究证实，TPO和Tg抗原特异性CD8+T细胞与HT的自身免疫反应密切相关，虽然许多患者血清TgAb水平较低，但与TPO相比，Tg对HT患者甲状腺破坏进程可能更重要。
预后硒可降低Graves病复发
对于GD患者，在停用抗甲状腺药物12～18个月时，有高达60%的患者复发，目前尚无明确方法可减少复发。
希腊学者邓塔斯（Duntas）等通过前瞻性研究发现，长期应用硒可减少治疗后复发。该研究纳入43例轻、中度GD患者，在应用抗甲状腺药物病情缓解而停药后，随机分为硒治疗组（22例，硒代蛋氨酸200μg/d）和对照组（21例），治疗12个月。在基线、治疗6个月和12个月时检测患者的血清甲状腺激素、抗体和硒水平。
结果为，38例（治疗组21例，对照组17例）患者完成试验，治疗组和对照组血清TPOAb和（或）TgAb水平升高者分别占57%和64.7%，对照组的血清平均TRAb和TPOAb水平均高于治疗组；对照组和治疗组复发者分别占35.4%和9.5%，在对照组的6例复发患者中，有3例出现甲状腺相关眼病，而治疗组的复发患者无眼病出现。
邓塔斯认为，在应用硒治疗1年期间，硒可降低GD复发，估计更长期的治疗可能效果更佳，硒的作用机制尚不完全明确，可能与其免疫学和抗炎症特性相关。
特殊类型产后甲状腺炎值得关注
各国报告的产后甲状腺炎发病率有差异，为1.1%～16%。伊朗学者阿布托拉比（Aboutorabi）等的前瞻性研究显示，产后甲状腺炎发病率为10.8%，且多胎妊娠女性发病率更高；部分产后甲状腺炎患者伴甲状腺功能异常，发病率由高到低为亚临床甲减、甲减和甲亢；甲状腺功能异常多于分娩后3～6个月出现。考虑到产后甲状腺炎较常见，如女性在分娩后出现疲乏不适等症状时，应考虑产后甲状腺炎的可能性。
(上海交通大学附属第一人民医院 吴艺捷 )
