肢端肥大症（肢大）是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病。超过 95% 的患者是由分泌生长激素（GH）的垂体腺瘤所致。GH 刺激肝脏产生胰岛素样生长因子 ⁃1（IGF⁃1），导致患者出现典型肢大症状、体征，并引起多器官/系统并发症。
《中国肢端肥大症诊治共识（2021 版）》近期发布，相比 2013 版，新版结合了最新的国内外循证证据和诊治理念。本文对共识进行简单梳理，重点对药物治疗内容进行了总结。
一. 肢端肥大症的诊断
1. 临床表现
（1）GH 和 IGF⁃1 过度分泌
肢体与面容改变 | 儿童青少年巨人症、成年肢体及面容改变 |
心血管并发症 | 常见左心室肥厚 |
糖脂代谢相关并发症 | 糖尿病、血脂紊乱 |
呼吸系统并发症 | 常见睡眠呼吸暂停 |
骨和骨关节系统并发症 | 常见软骨增厚、骨关节病 |
神经肌肉系统并发症 | 常见腕管综合征 |
肿瘤相关并发症 | 常见结肠息肉 |
（2）腺瘤压迫：患者出现头痛、视觉功能损害、其他颅神经受累、高催乳素血症。
（3）腺垂体功能减退：患者出现性功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退。
（4）垂体卒中：患者出现头痛、视力下降、视野缺损等。
（5）其他：梗阻性脑积水、高代谢症状等。
2. 实验室检查
GH：不推荐单纯依赖空腹或随机 GH 水平作为诊断肢大指标。
IGF⁃1：以年龄和性别匹配的正常范围作为参考指标。
OGTT⁃GH 抑制试验：推荐 OGTT⁃GH 谷值 ≥ 1.0 μg/L 作为诊断标准。
3. 影像学检查
建议首选鞍区磁共振成像以了解 GH 腺瘤的位置、大小、形态及侵袭性。
4. 其他评估及问题
主要包括其他腺垂体功能、视力视野检查，肢大相关并发症、高催乳素血症、中枢性甲状腺功能亢进症。
鉴别诊断上需鉴别类似肢大或类似巨人症表现的疾病（如原发性肥厚性骨关节病、Sotos 综合征），并注意妊娠状态下肢大的诊断。
二. 肢端肥大症的治疗目标
1. 生化缓解
血清 GH 水平下降至空腹或随机 GH < 1.0 μg/L 以及血清 IGF⁃1 水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围内。
2. 临床控制
腺瘤消除或者缩小并防止其复发；肢大的临床表现和并发症（特别是心血管、呼吸系统和代谢并发症）得到改善；尽量保留腺垂体功能，已有腺垂体功能减退的患者应给予相应靶腺激素的替代治疗。
三. 肢端肥大症的治疗方法
肢大的治疗方法主要包括手术、放射治疗和药物治疗三个方面。多数患者以手术作为一线治疗。如果手术未能达到生化缓解和临床控制，则可接受药物治疗或者放疗。
1. 手术治疗
手术切除腺瘤是垂体 GH 腺瘤患者的首选治疗方式。
治疗目标：手术可达到消除或缩小腺瘤、降低 GH 和 IGF⁃1 水平。
治疗效果：通常术后 1 周 GH 下降甚至恢复正常，同时相关并发症逐渐改善。
治疗手段：垂体腺瘤的外科治疗主要是经鼻蝶入路手术。
治疗并发症：注意嗅觉障碍、腺垂体功能减退、暂时或永久性中枢性尿崩症等并发症风险。
2. 药物治疗
药物主要用于手术后未缓解的患者，对于腺瘤侵犯海绵窦、手术无法达到生化缓解和临床控制、不能耐受手术或者拒绝手术的患者，也可首选药物治疗。
（1）生长抑素受体配体（SRLs）
作用机制：有效抑制 GH 分泌，控制垂体 GH 腺瘤增大甚至缩小腺瘤。
常见药物：包括注射剂型如醋酸奥曲肽微球、醋酸兰瑞肽、醋酸兰瑞肽缓释注射液，口服制剂奥曲肽口服胶囊。
治疗效果：肢大患者的首选药物，具有改善肢大常见症状及并发症的作用。
治疗时机：主要用于因肢大并发症严重不能耐受手术或麻醉高风险的患者、预期手术无法完全切除达生化缓解但无腺瘤压迫症状的侵袭性大腺瘤患者、拒绝接受手术治疗但经过多学科讨论后可首选药物治疗的患者、严重肢大并发症患者的手术前短期治疗、术后腺瘤残留的治疗、放射治疗后的过渡治疗。
（2）多巴胺受体激动剂（DAs）
作用机制：与 GH 腺瘤细胞表面多巴胺受体 D2 结合，直接抑制 GH 合成分泌。
常见药物：包括溴隐亭、卡麦角林。
治疗效果：术后未达到生化缓解而血清 IGF⁃1 水平仅轻度升高的肢大患者，可试用 DAs 单药治疗。卡麦角林对多巴胺受体 D2 的选择性更高，是 DAs 治疗肢大的首选药物。
不良反应：包括胃肠道不适、鼻塞、乏力和体位性低血压等，卡麦角林的不良反应发生率和程度低于溴隐亭。小剂量起始逐渐增加剂量以及餐后或睡前服药可提高患者对 DAs 的耐受性。
（3）生长激素受体拮抗剂（GHRA）
作用机制：竞争性地与 GH 受体结合，阻断 GH 刺激 IGF⁃1 生成，缓解肢大相关临床症状。
常见药物: 培维索孟。
治疗效果：术前并发症控制、术后腺瘤残留、放射治疗或 SRLs 治疗效果欠佳的备选治疗。
注意事项：关注药物安全性，密切监测肝功能、腺瘤体积及视力视野。
3. 放射治疗
（1）放疗的作用：血清 GH 水平下降较慢，可能引起垂体功能减退等并发症，不作为垂体 GH 腺瘤的首选治疗。常用于术后未缓解或复发不能再次手术的患者以及药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗的患者。
（2）放射外科治疗：主要包括立体定向放射外科治疗（伽玛刀及 X⁃ 刀）和质子束治疗。不推荐已接受手术治疗且病情已缓解的患者进行预防性放射治疗。
（3）放射治疗的并发症：常见垂体前叶功能减退。
四. 肢端肥大症的诊疗流程
1. 典型肢大临床表现或疑诊肢大的患者，评估 GH、IGF-1、OGTT-GH 抑制试验、垂体 MRI。
2. 如确诊垂体生长激素腺瘤，进行并发症评估。
3. 首选手术治疗，对于伴有心血管或呼吸系统等严重并发症者、无法耐受麻醉或手术者以及拒绝手术者，采用药物治疗。
4. 手术治疗缓解者，随访观察症状，实验室及影像学检查。手术治疗未缓解者，进行放射或者药物治疗。
5. 药物治疗缓解者，随访观察症状，实验室及影像学检查。药物治疗未缓解者或不耐受者，进行放射治疗。
6. 手术治疗未缓解联合放射治疗后，未缓解或者在过度期，选择药物治疗。
7. 对于各种治疗后复发的患者，重新进行并发症的评估。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献 [1] 中国垂体腺瘤协作组. 中国肢端肥大症诊治共识（2021 版）[J]. 中华医学杂志,2021,101(27):2115-2126.
