旅学日记：对比霍普金斯和梅奥
前提概要
由于梅奥内分泌的来进修的人太多，visiting physician program 结束后，我在临床进修的最后一个月，开始了我的下一站求学之旅——巴尔地摩约翰霍普金斯医院，主要为学习院内血糖管理。
前文链接：旅学日记：霍普金斯印象
霍普金斯和梅奥诊所的不同
在霍普金斯医院的学习与带教与梅奥医学中心不同，在梅奥医学中心主要在门诊，而且 Young 教授非常善于带教（后面碰到霍普金斯医院的内分泌主任 Paul ladenson 教授是他的好朋友，他谈起 Young 教授说：「He is a great teacher.」），病例也相对集中。
在霍普金斯医院这边除了在院内血糖的管理部门跟着他们团队轮转外，其他时间就跟着 fellow 一起培训，每天 fellow 接到拷机都会去会诊病人，收集病史，大概在三点半以后有个 consultor 类似我们国内的教授到病房面前查房，教授会针对这个病例特点作一些简明扼要的指点和评论，碰到疑难复杂病例教授会亲自与相应科室医生电话沟通。
比如上周 Paul 教授叫停了一例 TSH 达 75mIU/L 伴明显甲减症状患者的手术，开始外科医生还有点以为内分泌小医生经验不足蛮不在乎的味道，后来 Paul 教授亲自联系外科医生解释才将手术拦下来，这一幕也与国内情景也很类似。
在霍普金斯医院是真正的深入临床一线，接触到了各个层次的临床医生，如果说在梅奥医学中心看到的是高大上精心规划的一幕，那么在霍普金斯医院看到的是最真实的一幕，但我很庆幸有这样不同的经历，让你看问题会更客观更加多元化，也有利将来因地制宜地做事。
霍普金斯医院也是美国医学的圣殿，曾连续 22 年在美国综合性医院中排名第一，这几年受医院周边治安环境恶化影响，在医疗环境安全评分方面低下导致排名下降。
据说前几年发生过一个黑人兄弟对治疗效果不满意直接对外科医生开两枪的事件，我去之前据说也发生过黑人暴乱的事情，这些因素影响了医院的声誉。
这次 2015-2016 年医院排名出来，霍普金斯医院排名第三，专门出了海报和报纸专刊，但从他的措辞和海报设计来看来体会到了 霍普金斯医院人酸酸的心。
海报是这么写的，「#1 in Maryland，#3 in the nation Hopkins」，然后加个图章「America’s#1 Hospital 22 Years」。 在贺信里面不失绅士态度的祝贺 MGH 这次排名第一，同时也写了这么一句话
「In the past three years, MayoClinic, Massachusetts General Hospitaland The Johns Hopkins Hospital have each held the 1# spot」。
意思大家风水轮流做，结合 22 年排名第一，论资格霍普金斯医院还是老大。
瞧这公关措辞写得多好，其实老美对这个医院排名也很看重，但宣传要显得绅士，大喇叭讲我是第一显得很没内涵，联系我们的老姐在访问哈佛时 MGH 院长说「现在 MGH 的注意点不是跟梅奥争谁是第一的问题，而是如何把病人服务得更好」，不知当时的 MGH 是否已知道他超越 Mayo 排到第一了，你看显得姿态多高。
其实波士顿或者哈佛系一向有种优越感，他们把 Baltimore 到波士顿求医叫 up（有点天朝朝拜的味道，地理位置也是往上走），Boston 到 Baltimore 叫 down（颇有下乡味道），Boston 白人较多，优越感较明显，他们所在地方叫 New england（新英格兰）是正宗的欧洲移民，尽管宣传人与人之间生来平等，但还是有血统和文化差异，这是历史的产物，人性的弱点是共同的。
霍普金斯医院宣传把 20 个学科在 Maryland 排名第一放在前面，或多或少显得霍普金斯医院老大哥有点失落，不知去年排名第一的梅奥医学中心人现在心情如何，正如梅奥所在地 Rochester 是个小农镇，梅奥人似乎要朴实的多，他始终第二，偶尔去年排到第一。
跟梅奥医学中心相比，霍普金斯医院相对比较旧和乱，医生和护士的工作量更大，比如在神经外科一个护士要负责 6-7 个病人，我问的是 Alan 她曾经是神经外科护士现在血糖管理小组，相比梅奥医学中心，霍普金斯医院要忙多了。
梅奥医学中心是一个以临床服务临床研究见长的医院，而霍普金斯医院是一个基础研究和开创性研究见长的医院，。
比如霍普金斯医院有六个诺尔奖获得者，他的生物医学工程非常好，连续全美排名第一，以临床结合紧密转换医学非常好，比如最近报道霍普金斯医院一个整形外科住院医生与相应的生物医学工程公司合作发明，用于早期灵敏检测血管血块形成的新技术，解决了器官移植和血管外科常见不容易解决的困难，这些创新的活力和深度梅奥医学中心相对要弱一些。
另外梅奥医学中心的医院管理水平似乎更高一些，但有个前提是招募更多的医疗辅助人员。第三，当地病人组成很不一样，梅奥医学中心是以白人为主，霍普金斯医院位于 Baltimore 黑人比例为 55%，无论是受教育程度和经济状况相对要差一些，用国内通俗话来讲病人素质相对比较差，比如今天 Nes 教授一个糖尿病黑人患者，自己迟到 30 分钟，在诊室等了 5 分钟就不耐烦发脾气。
在这边，血糖控制得并不是很好尤其是黑人，并发症很多，比如今天一个黑人大妈，双目失明，非常严重的糖尿病周围神经病变双，侧跟腱反射消失振动觉明显减退，自诉 walking on balloon（类似踩棉花样感觉，美国大妈没踩过棉花只踩气球，这也是文化的差异），这次糖化血红蛋白从 14% 下降到 10%，Nes 教授拼命鼓励她，让我哭笑不得。
所以这边糖尿病足发病率也很高，这也是为什么 Nes 教授另一块领域从事糖尿病足的原因吧。
把霍普金斯医院的「肉汤」带回中国
这几天一直在想院内血糖管理的问题, 有些方面需要行政资源的支持这不是我能考虑的问题，具体的路径和关键点细节还是落实到内分泌医生的肩上。说人家的肉汤如何香，甚至沾沾自喜说也曾喝过一口，其实没有任何太大的价值，关键是自己也能熬出一碗肉汤，能将人家烹调的精华学来，完全照搬人家的烹调方法也不行，因为原料和调料及口味也不同，用这句话来形容院内血糖管理的工作似乎还合适。
在最后的细节或关键点上，胰岛素治疗是院内血糖管理的主要手段，在胰岛素具体的治疗方案中，有 sliding scale 方法，有 basal-bolus 方案，以及国内内分泌医生出去会诊用的最多的预混胰岛素一天两次的方案。
Sliding scale 根据血糖水平来决定胰岛素剂量，即血糖多少时打几个单位胰岛素，有时候会用体重和活动度来校正，或者做成一个表格注明血糖在多少范围打几个单位胰岛素，也可医生针对患者个体专门订制，这个方案最大好处是操作非常方便，上级医生订好方案护士下级医生照着执行即可，这对非内分泌科医生或护士使用来讲是最方便不用动脑子的。
但一般要求患者要固定饮食运动和作息，否则容易引起血糖波动，第三个特点是它不能预防高血糖只能事后治疗高血糖，这个方案国内应用不多，一般内分泌医生出去不敢这么写，根据血糖水平调整是最保险灵活的，但根据血糖水平调整这句内分泌医嘱对非内分泌医生讲也是最不能落实。
而 basal-bolus 方案就是我们通常讲的三短一长方案，用三餐前的短效胰岛素和睡觉前的长效或中效胰岛素，短效胰岛素用来覆盖进餐引起的血糖升高，用长效或中效胰岛素来控制空腹血糖，同时辅以至少一天四次的血糖监测。
但国内与国外相比在胰岛素剂量调整方案方面出入还是比较大，我们临床往往是事后调整剂量，比如今天午餐前血糖高第二天查房增加早餐前剂量，偶尔当天看到血糖高有经验的医生会临时增加一点胰岛素剂量，但怎么加加多少往往凭每个医生的经验。
而国外的 basal+bolus 模式充分体现了个体化和精确化，特别是 bolus 方面分为进餐的大剂量（Carb bolus）和纠正的 bolus，进餐的大剂量 bolus 是根据提供食物的碳水化合物量（碳水化合物量是导致进餐后血糖升高的直接原因）除以碳水化合物系数来计算，纠正的大剂量 bolus 是根据监测血糖与目标血糖的差值除以胰岛素的敏感系数来计算。
因此在国外的胰岛素治疗方案医嘱中经常可以看到 carb factor 和 ISF（insulinsensitive factor）字样，而 carb factor 和 ISF 可以根据一天胰岛素总量来计算（这个总量其实内含体重，胰岛素抵抗程度的个体差异等考虑因素），相比 sliding scale 更复杂但更精确。
而且通过这个应用糖尿病患者可充分体会到进食碳水化合物量对血糖的影响，同时也体会到这种模拟生理胰岛素分泌模式的治疗方案的灵活性。
Basal+bolus 方案应用时最灵活的，可根据是否进食，饮食的碳水化合量来灵活调整，同时对不达标的血糖可灵活予纠正剂量胰岛素调整，可以胰岛素应用最灵活，血糖控制最佳的方案。
但这里边有个前提必须准确计算碳水化合物量，显然这个工作在住院期间得交给营养科，霍普金斯医院所有的患者糖尿病饮食提供营养清单，表明多少热卡，碳水化合量和脂肪，蛋白质含量，包括纤维素含量。
这个可能是在国内真正实施 basal+bolus 精确化治疗方案的难点，一方面跟固有的东方饮食有关，另一方面可能跟骨子底这个安于现状习惯了的思维有关。
也许讨论到后面，会用两个字「国情」一言以蔽之，没有结论，但不知这是接地气的表现而是一种悲哀。
我们的文化容易使人骨子底不爱折腾习于守成，缺乏普罗米修斯盗火的精神，大致第一个盗火的下场都不好，甚至是被人围观嘲笑的份。
好在这几年从马云开始，社会开始接受这些奇谈怪想，其实大多数这种模式是 follow 国外的模式，无论是阿里巴巴还是京东模式，商业领域的成功使得年轻人更易接受这些新观念，但商业领域之外变革并不多。正如最近的这些日子，全民谈「互联网+」很热，以致有句经典的话「站在风口上，母猪也能飞上天」。
可真的如此吗？真正有超前的理念，又能脚踏实地探索的并不多，互联网公司一夜之间冒出很多，死掉的也很多。院内血糖管理也是站在糖尿病治疗领域的一个新风口上，等风来了你能感受到吗？你做好准备没有？我能等到那个风口吗？
尾声
回到国內，心中想着霍普金斯医院旁边两座建筑，左边是基础医学院，他的生物医学工程专业是全美第一，一座天桥连接医院和基础医学院，医学院西边为霍普金斯大学 Bloomberg 公共卫生学院，是全美排名第一的公共卫生学院，似乎预示着做个好医生必须兼顾疾病的基础病理生理知识和流行病学知识，再有基督悲天悯人的情怀，要做个豪斯医生真不容易。
图 1 霍普金斯医院
本文由复旦大学附属华山医院内分泌科赵晓龙教授撰写，由华山医院微信公众号「华山交享悦」授权发布。