旅学日记：霍普金斯印象
前提概要
继续跟 Young 教授看门诊，有 TSH 瘤术后妊娠，有副交感神经节瘤术后复发（SDHD 基因突变），还有一个垂体柄增粗病变患者。梅奥这边嗜铬细胞瘤和副神经节瘤很多，但有些治疗的理念跟我在书上接受的理念不一样，比如在手术治疗以后我们会提复发的病灶可用 MIBG 治疗，Young 教授告诉我他们曾经用大剂量 MIBG 治疗副神经节瘤（ganglioma），结果没有一例有反应。他们现在对复发病例，多用射频（radiofrequency）、冷冻（cryoablation）和无水酒精治疗。
前文链接：梅奥诊所旅学日记：医疗细节在梅奥
由于梅奥内分泌的来进修的人太多，visiting physician program 结束后，我在临床进修的最后一个月，开始了我的下一站求学之旅——巴尔地摩约翰霍普金斯医院，主要为学习院内血糖管理。
罗城（rochester）是小地方，没有直接到达巴尔地摩的直飞航班，多数芝加哥中转。看到 AMTRAK 介绍，知道有 Empire builder （帝国建设者）可从密西西比河的渡口 winona 达到芝加哥，这条铁路线正是沿着密西西比河逆流而上，风光非常不错，而这条路线也是当年西部开发者探险之旅。
因为当年西部的开发者不知道明天会发生什么事，只知道活下去就是希望和财富，美国这个国家有活力很大一方面与保持这种西部牛仔的探索精神和时尚有关。
但坐 AMTRAK 真的需要耐心，不能赶路，晚点是常态，据说昨天晚点 6 小时，我且把今天当做我的观光之旅，幸运今天只晚点 2 小时。WINONA 铁路站是个非常不起眼的小站，木板用油漆成深红色做外墙，破旧有年份感，很小，只能容纳 15 个人，座椅是用粗大的木材做的，已被人坐的油光发亮，可见岁月痕迹。
小站还有用打戳油印的检票器，不过后来检票的时候发现已经用先进的二维码扫描器，检票时乘务人员还是很传统给你一张小纸条，写着你下站的站名。沿途上上下下，见形形色色人员，各种口音服饰，在 AMTRAK 真感受到了美国普通老百姓的故事和生活，这也是我最接地气的旅行。
到了芝加哥，受到原广州读书同学一家的盛情款待，吃到了主妇一手好厨艺，聊起各自体会，颇有感触，我这个求学的流浪汉又一次体会到了天下何处无朋友的豪情。
霍普金斯印象
图 1 约翰霍普金斯大学
来约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins）第一感觉是周围治安状况不好，警备森严，每个大楼入口都有保安查岗登记，沒有工卡 ID 非常不方便。
今天在 Nes 教授带领下熟悉工作环境，内分泌科有非常深厚悠久的历史，许多激素的发现及功能源于此，这几年不知是否由于医院周围的治安环境导致在病人安全方面评分处于劣势导致学科排名下降到第四，但在基础研究方面其拿到的 Grant 方面仍处第一。
见到了许多在西方医学发展史上有开创性大家的画像，比如《生活之道》作者奥斯勒等。为安全，住霍普金斯大学附近，来回 shuttle 巴士一小时，跟梅奥相比最大好处可逛大学校园，每天去跑步锻炼，与学生一起，充满活力，其乐无穷。
查房叫 Round 缘于 hopkins 这幢楼，这个建筑是 Hopkins 的代表性建筑，Hopkins 是现代西方医学培养制度的发源地，Hopkins 曾经连续 22 年全美医院排名第一。
病房是围绕圆形的走廊一圈圈排列，查完病房正好走完一圈，所以查房叫 round。这个绿堡的一楼大厅有个高达 10 米的张开双手的耶稣像，经常有病人及家属来做祷告，如果病人治不好，就投入耶稣的怀抱, 瞧医患关系多和谐。医学生也迷信，据说摸耶稣的右脚，考试屡考屡过，以致右脚被摸得光滑如洗。
图 2 耶稣像及被摸得光滑如洗的右脚
独在他乡为异客，每逢佳节倍思亲，在这美国人民举国同庆的日子 (独立纪念日)，除了看书，锻炼睡觉的日子，百无聊聊之时想起做点美食，老豆腐两边用油煎成金黄，火候掌握好，两边黄中间留着白白一层，入口脆而香，又不失中间的滑润和豆腐清香，煎的过程微微洒点薄盐，配上两片面包做主食，来一份牛腩罗卜汤 (汤汁浓浓滑而不腻，事先电饭煲慢火炖)，再来一份清冽微苦黑啤小斟，也算人生当中的小乐趣。
血糖管理篇
这周的主要时间上午在院内血糖管理部门，下午在内分泌跟着查房，Nes 教授非常 nice，给了我一个办公室的位置和钥匙。糖尿病发病率的流行使得血糖异常在各个科室变得非常见，而血糖的处理不当可使得住院天数增加，感染机会增加，甚至与病人的预后相关，国内血糖相关的安全教训也是屡屡发生。
院内血糖的管理不仅是内分泌医生的任务，而且是个全院的系统工程，涉及血糖的检测（尤其为 POCT），高效的会诊体系和处理体系，也涉及在全院范围的医护人员的培训，和发现问题的质量持续改进。
在美国许多的医院会成立院内血糖管理委员会来承担这个任务，此次在 Hopkins 的一个学习重点是看他们的流程。
按我的理解，院内血糖管理不仅是个医学专业问题，更是一个 MBA 的工作（即如何将资源利益流程合理分配组织后实现血糖管理的安全和高效性），这个过程涉及信息系统、护士，医生和检验科、和医疗质量改进办公室。
主要由内分泌医生和护士组成，其中护士为 nurse practioner 具有处方权，可直接去会诊病人，这跟国内很不一样，但这些护士的专业水平很高，培训也很全面，医生一般不去会诊，除非碰到特殊的情况护士请求医生。
但我观察一周下来，Holy 护士能胜任所有的血糖临床处置问题，Nes 教授是这个部门的负责人，他的主要任务是制定 protocol，当碰到新问题新情况的时候负责解决问题，更新 protocol。
他们每周三下午会有一个小时的讨论会，有医生，执行护士和 quality management office 人员组成。
比如这次他们讨论了一个案例，患者为鼻饲喂养（tube feed），6pm 测完血糖为 112 mg/dL（相当于 6.2 mmol/L）, 在鼻饲前根据碳水化合物系数（carb factor）给予 nutritional insulin 8u，由于去做检查鼻饲终止，7 点钟去做 CT 扫描转运，鼻饲终止，由于等候时间较长，在 9pm 出现低血糖，给予低血糖纠正处理。
通过这个案例，他们找到原先的 protocol，建议对管饲患者使用胰岛素治疗，在做检查过程停止管饲后要加强血糖监测 Q1 H，要考虑 BOB（bolus on board）即胰岛素蓄积问题。
美国的院内血糖管理，主要采用胰岛素治疗，而且胰岛素方案主要为 basal+bolus 模式，在 bolus 里面可灵活应用 carb factor 根据糖水化合物量来计算进餐胰岛素量，根据目标血糖和纠正系数（correct factor）来计算纠正胰岛素剂量，这样病人进食很灵活，病房护士根据事先定好的参数就可以调整胰岛素剂量。
跟国内习惯使用预混胰岛素治疗不一样，一方面国内护士很忙，很难做到这么精确化调整，当然与护士的专业素质培训不够也有关，另一方面也许跟文化有关，东方的思维比较模糊觉得大致差不多就行，凭个人经验较多，而西方的思维要求精确分解希望可推广，同质化服务做得比较好。
当然这块工作也与高度的信息化有关，hopkins 用的是联网血糖仪系统，血糖数据可自动上传到信息系统并且血糖数据有不同的展示方式，一目了然。医护在电脑面前就可以通过信息系统发会诊信息给相关人员，同时自动将信息发在他们的相应人员的拷机里面。
不像我们要楼上楼下跑来跑去。当然他们也要看病人 go round，但集中在一起看，效率就高起来。对一些复杂病人，院内血糖管理部门的医护人员是每天主动在信息系统随访。
由于他们在全院范围就血糖管理知识进行培训，并且做了一本常用的临床问题的 step by step 处理小册子，简单的问题非内分泌科的医护人员照着小册子方案执行就处理掉，会诊人数并非很多。
但他们的 protocol 做得非常细和巧妙，比如使用中等量的强的松引起的血糖升高，他们可以用中效胰岛素 NPH 来治疗，现成的表格多少剂量的强的对应多数剂量的 NPH，一天两次强的松就对应打两次 NPH，非常简单智能化。「A smart protocol should be set that even an idiot can easily take」。
自娱自乐学习热卡和碳水化合物量计算
将自娱自乐自学精神进行到底，学习计算热卡和碳水化合物量，补上内分泌代谢医生最缺的营养学和运动知识一课。
晚餐小排蘑菇西兰花汤面，考虑连续使用电脑，补充富含维生素 A 的鸡蛋一枚和富含花青素的蓝莓 50 g，富含 B 族维生素和维生素 A 西兰花 500 克，蘑菇 100 g，练习读取食物标签和利用手机 APP 软件薄荷来计算相应的热量、碳水化合物和营养成分。以下为具体的计算过程，可供我许多的胰岛素泵病人参考。
1. 干面 2 个 servings 含：热卡 380 卡，含碳水化合物 82 g，蛋白 16 g，脂肪 3 g，膳食纤维 35 g。
2. 西兰花500 g 含：165 热卡，蛋白质 21 g，碳水化合物 22 g，脂肪 7 g，膳食纤维 8 g，维生素 A6000ug，维生素 B1 0.45 mg，维生素 B2 0.65 g，维生素 C 251 mg。
3. 猪小排 100 g 中含：热卡 278 卡，含蛋白质 16.7 g，脂肪 23.1 g，碳水化合物 0.7 g，其中维生素 A 5000 ug，维生素 B1 0.3 mg，维生素 B2 0.16 mg，烟酸含量很高为 4.5 mg。
4. 新鲜蓝莓 50 g 含：碳水化合物量含热卡 28 卡，碳水化合物量 8 g，膳食纤维 1.2 g，主要用来补充花青素消除眼睛疲劳。
5. 新鲜蘑菇 100 g 含：热卡 20 卡，蛋白质 2.7 克，碳水化合物 3 g，含食物纤维 1 g，富含微量元素。
6. 鸡蛋一枚（extra large）约 60 克含：热卡 86 卡，蛋白质 8 g，碳水化合量 1.8 g，脂肪 5.2 克。维生素 A234 ug，维生素 B1 0.07 微克，维生素 B2 0.27 微克。
累计热卡：957 卡。其中碳水化合物量 117.5 克，其中含膳食纤维 45.9 克，蛋白质量 64.4 克，脂肪含量 38.3 克。自我评价：食物主要成分比例合适，富含膳食纤维，B 族维生素和维生素 A，适合用眼一族。
如果胰岛素泵患者胰岛素总量为 50u，使用诺和锐，则碳水化合物系数为 450/50 = 9, 餐前大剂量为（117.5-45.9÷2）÷9 = 10.50 单位（给带泵的患者示范），一般食物纤维能被吸收的部分大概为一半，需减去这部分的碳水化合物量，这样的高纤维食物使得食物的综合血糖指数偏低，有利于餐后血糖控制。
早餐热卡为一个 serving size1 cup （240 ml）全脂牛奶含热卡 160 热卡，2 片面包 340 热卡，中餐热卡含量为 950 卡，一天累计摄入热卡为 2407 热卡，今天主要活动强度以静坐看书为主，平均能量消耗量为 30ka*70 = 2100 千卡，运动中速步行约 1 小时。
按三星计步器显示为 9349 步消耗 387 热卡，考虑三星手机健康管理软件的娱乐性质不准（未通过食品药品监督局认证），用代谢当量计算（即每小时每公斤体重消耗多少热卡，met），按中速步行（3.5 公里/小时）代谢当量为 3.5*70 = 245 卡，消耗 2100+245 = 2345，总体能量平衡，吃动平衡。
诸位朋友们可对照着看看，将来餐后血糖要控制好，需要准确计算碳水化合物量。需要减肥维持体重的朋友，平时有空可利用手机的 APP 记录计算一下，吃动平衡。
针对特殊的需要可加大相应营养物质的量，比如用眼过度的人就应该补充维生素 A，维生素 B1，B2 和花青素，就利于缓解视觉疲劳。在国外内分泌科全称叫 division of endocrinology, diabetes,metabolism, 营养和代谢这块在国外病人的康复里面日益引起重视，在 Hopkins 和 mayo 针对特殊的病人都有专门的营养查房。
也许内分泌医生不需要面面俱到，但一个好的从事糖尿病代谢的医生需要掌握医学营养学知识并能灵活应用，才能更好指导糖尿病和肥胖病人进行医学营养治疗。实践出真知，从不做饭的我在异国他乡有了这番经历反过来帮助我去思考书上知识的可行性，也对病人的难处有了更多的体会，也让我更有信心指导胰岛素泵病人进行碳水化合物量计算，实现灵活的「吃多少打多少」的胰岛素泵治疗方式。
本文由复旦大学附属华山医院内分泌科赵晓龙教授撰写，由华山医院微信公众号「华山交享悦」授权发布。