旅学日记：医疗细节在梅奥诊所
前提概要
周二的时候， Young 教授神秘地跟我们说，明天他会让我们参加一个 tour，约在早晨八点在他的办公室。既然是 tour，我特意带上了微单相机，我们的小耶同志也略施粉黛，到了他办公室发现他不在，后来通过她秘书——一位来自克罗利亚的 fellow，带上我们开始了这次神秘的 tour，由此我们开始了解美国内分泌科会诊的流程。
前文链接：梅奥诊所旅学日记：内分泌会诊在美国
梅奥的细节「undertreatment」和「overtreatment」的平衡
上午继续跟 Young 教授看门诊，有 TSH 瘤术后妊娠，有副交感神经节瘤术后复发（SDHD 基因突变），还有一个垂体柄增粗病变患者。
梅奥这边嗜铬细胞瘤和副神经节瘤很多，但有些治疗的理念跟我在书上接受的理念不一样，比如在手术治疗以后我们会提复发的病灶可用 MIBG 治疗，Young 教授告诉我他们曾经用大剂量 MIBG 治疗副神经节瘤（ganglioma），结果没有一例有反应。他们现在对复发病例，多用射频（radiofrequency）、冷冻（cryoablation）和无水酒精治疗。
说完这些，young 教授又从数据库中调出一篇文章（minimally invasive treatment of metastaticpheochromocytoma and paraganglioma： efficacy and safety of radiofrequencyablation and cryoablation therapy），注意到其中的「minimally」、「invasive」等词汇，可见在梅奥的治疗理念里非常强调对患者既不要 undertreatment 也不要 overtreatment。
联想医生成长过程，小医生的时候容易 undertreatment 是因为不懂不敢；做到高年主治或副教授的时候各方面技能初步完备也经历些风浪，过分关注局部具体某个指标的治疗就容易变得 overtreatment；再往上做，随着对医学科学思维的局限性认知以及对人的生活质量整体追求，乃至对生命价值的领悟，越是大家越能做到有所为有所不为。
最后的这个垂体柄增粗病变的诊治过程完美展示了这样的思维，一开始看到这样垂体柄增粗病变（2010 年），开始诊断不明确但垂体功能正常，但临床和影像上第一考虑是垂体炎，young 教授只是等待，定期叫患者随访。
直到 2014 年病变明显变大 young 觉得需考虑肿瘤病变可能，才建议手术治疗，手术的病理是出乎意料又在情理之中。颅咽管瘤（craniopharyngioma），颅咽管瘤是百变女郎，影像上变化千姿百态，患者术后只出现轻度的尿崩，与患者沟通后仅是叫患者多喝水，这样对患者的影响程度减轻到了最小。
联想在国内估计能这么长的随访再干预治疗可能很困难，一是患者着急，上海不开刀去北京（谈瘤色变恨不除之欲快），二是医生的因素可能也不容易淡定，但在我们华山我知道垂体瘤协助组的专家们都做得是非常规范的。
做医生要淡定，方寸要拿捏到恰到好处。
图 1 赵晓龙副教授与梅奥的同事合影
Smart item 和「愚蠢的操作」
下午 Young 教授安排去甲状腺门诊，跟着 Vahab Fatourechi 教授上甲状腺门诊。Fatourechi 教授个子高高，西装笔挺，系着一根非常华丽的领带，皮肤棕色，说着一口墨西哥口音很重但很充满职业自豪感的英语，在这儿你可以感知美国文化的多元化和旺盛生命力。
Fatourechi 教授看完甲状腺患者以后是自己做 B 超，在梅奥甲状腺 B 超是甲状腺专家自己来完成，发现有问题还可以做细针穿刺，一条龙服务，这样患者的体验非常好，由此对医生的信任感也很强。甲状腺医生对甲状腺疾病的基础和临床知识的了解显然要比 B 超医生的认知深入一些，由此对影像表现和临床表现的联系更多了一份自己的领悟。
甲状腺穿刺更是深入体现专业化分工的精细合作。穿刺由两位护士和一个医生完成，在医生穿刺前面，操作护士已完成探头的无菌包裹，而且这个探头的侧面固定一个它们叫 guide 的金属配件，穿刺针从这个与皮肤成 45 度的孔进去穿刺，在 B 超的图像上会出现从左上角到右下角的导引区域； 医生根据这个导引区域，事先调整好要穿刺的部位和深度，这个 guide 是紧贴皮肤，在术者调整好探头角度好，由于与皮肤的接触面增大，相对固定角度不易在穿刺的动作中移位， 保证操作的准确性和不同人的操作的可重复性。
在这个操作的过程有许多 Smart idem， 比如探头及线缆需无菌包裹的细长橡胶袋， 用来扎紧橡胶袋的橡皮圈， 用来固定玻片有凹糟的含固定液的放细胞涂片的小瓶子，这样可以防止玻片相互黏贴引起的标本脱落。
这些 Smart item 正是根据临床上碰到的小教训不断改进的，按我的理论，检测一个东西或流程是否「Smart」的最高标准是傻瓜去用是否也能用好，这些小器件的改进以及流程的明确分工，保证医疗操作的质量和同质化服务。
梅奥的地下迷宫
上次在酒吧 Young 教授请我和 Eider 吃饭开玩笑说，要测试一个人对梅奥熟不熟，就把他扔在 subway， 看他能否到达指定建筑，我今天试着走 subway, 到我住宿的 Hotel，走着地下迷宫里面，却意外发现康熙年间以后珍贵的瓷器文物，七拐八弯也顺利到达旅馆。
图 2 梅奥地下迷宫里面的瓷器文物
本文由复旦大学附属华山医院内分泌科赵晓龙教授撰写，由华山医院微信公众号「华山交享悦」授权发布。