The New England Journal of Medicine杂志近期推出“液体和电解质紊乱”系列专题，其中报道了一例糖尿病酮症酸中毒病例，诊疗重点是酸碱平衡紊乱。
病例描述
患者为一名15岁男孩，自5岁起患糖皮质激素依赖性肾病综合症。入院前16h，因胸痛、恶心并发展为腹痛到社区急诊科就诊。患者肾病综合症处于缓解期，正服用糖皮质激素类药物和环孢酶素A。
患者及其母亲称，在过去的一周内，患者觉得非常口渴，曾大量饮水。入院当天，患者曾多次呕吐；没有发热、咳嗽、鼻漏或腹泻，也没有家庭成员、朋友或同伴生病。
在病情出现期间，患者常用的药物有泼尼松（50mg/天）、环孢霉素A（125mg，每天2次）、依那普利（10mg/天）和雷尼替丁（75mg/天）。此外，患者开始服用重组人生长激素治疗糖皮质激素诱导的身材矮小症。在过去几周内， 尿液检查显示尿蛋白阴性。
到达急诊科后，医生发现患者呼出的气体有类似苹果的味道，手指针刺法测定血糖高于正常上限。实验室检查血糖849mg/dL，静脉血气分析显示：pH7.19，二氧化碳分压（PCO2）18mm Hg，氧分压（PO2）40mm Hg，碳酸氢盐7mmol/L。
血钠125mmol/L，血钾6.2mmol/L，氯化物81mmol/L，总二氧化碳8mmol/L，阴离子间隙升高到36mmol/L。其它实验室检测指标还包括：血清尿素氮54mg/dL（19mmol/L），肌酸酐1.5mg/dL（133μmol/L），肌酸激酶20U/L，肌原蛋白<0.04μg/L。心电图和胸部影像结果正常。尿检葡萄糖++++，酮体强阳性，白蛋白阴性。
由于社区医院没有重症监护病房，所以1h内给患者快速静脉注射生理盐水（10ml/kg体重）和应激剂量糖皮质激素（25mg甲基强的松），随后将患者转移到综合性医院，直接进入儿科重症监护病房（PICU）。在途中，静脉滴注常规胰岛素0.15单位/kg/h，并补充300ml 0.9%的生理盐水。
到达PICU后，对患者进行体检，血压127/79mm Hg，脉搏146次/分，呼吸速率34次/分，氧饱和度99%（呼吸空气）。患者体重42kg（而2周前就诊时体重46kg），身高143cm。在与患者接触中，患者保持清醒，反应灵活正常。
头部、眼、耳、鼻和咽喉检查正常；肺呼吸音清晰；心率较快，无杂音、奔马率和摩擦音；腹部柔软，无触痛；面部呈库欣综合征样面容，脸上除了少许痤疮样伤疤外，没有皮疹。神经病学检查未发现局灶性损伤。
入院时实验室检查结果显示，血钠水平136mmol/L，血钾5.6mmol/L，血清氯化物101mmol/L，血清二氧化碳9.2mmol/L（阴离子间隙26mmol/L）。血清尿素氮51mg/dL（18mmol/L），肌酸酐1.7mg/dL（150μmol/L），血浆葡萄糖595mg/dL（33mmol/L），血钙10.4mg/dL（2.6mmol/L），血磷4.2mg/dL（1.4mmol/L）。
全血细胞计数示：红细胞压积44.8%，白细胞计数2.3万/mm3，血小板计数28.5万/mm3。静脉血气分析显示pH值为7.21，CO2分压为25mmHg，碳酸氢根盐10mmol/L，氧分压为33mmHg。
治疗策略
这位病人的最佳治疗策略是什么？下面有4种治疗选择，你支持哪一个？
（1）首先快速注射胰岛素，随后换成静脉滴注0.15单位/kg/h，并补充生理盐水，补充量为所需维持量的1.5-2倍，持续24h。
（2）将胰岛素滴注量降为0.1单位/kg/h，静脉输液换成0.45%的生理盐水，补充量为所需维持量的1.5-2倍。
（3）将胰岛素滴注量降为0.05单位/kg/h，在静脉输液中加入一些碳酸氢盐（液体补充量为维持量的1.5-2倍），一旦血糖水平≤300mg/dL（≤16.7mmol/L），静脉输液需要加入葡萄糖。
（4）胰岛素滴注量继续保持0.1单位/kg/h，给予0.45%的生理盐水（不需加入碳酸氢盐），补充量为维持剂量的1.5-2倍。一旦血糖水平≤300mg/dL，在静脉输液中加入葡萄糖。同样，当血钾水平低于5.2mmol/L时，在输液中加入20mmol/L的钾。
