顼志敏简介
顼志敏，男，1993年7月，毕业于中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院冠心病研究室，获医学博士学位。
现在阜外心血管病医院心内科、临床药理中心、卫生部心血管药物临床研究重点实验室：任主任医师，教授，学术带头人。
同时兼任：卫生部心血管病防治研究中心全国心血管病防治专家指导委员会委员；中国药理学会临床药理专业委员会委员；中国高血压联盟常务委员；北京心血管病分会委员；中华医学会全科医学分会委员。
多年来主要从事冠心病、高血压、高血脂及临床药理研究和心血管内科临床医疗工作。1991年以来至今，发表临床医学论文共160余篇。主编或参加《血脂异常的治疗》等专著编写6部。先后在健康报、医学论坛报、中华医学信息导报、健康时报及药物与人等著名报刊，发表医学进展或科普论文70余篇。分获北京市科学技术进步二等奖及市卫生局科技成果二等奖共2项。现为《中国医刊》、《中国临床医生》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国医药导刊》和《中华老年心脑血管病》等杂志编委；《中华医学杂志》（英文版）编委，《基础医学与临床》杂志编委；《中国循环》及《中华预防医学杂志》等杂志的特约审稿人；《药物与人》的专栏作家。
多年来，一直热心参加医师培训和健康教育及促进活动，多次参加央视、北京电视台及中央人民广播电台、北京广播电台等举办的直播健康讲座或录播及访谈节目。走遍北京许多厂矿、机关、部队、学校和研究院以及几十个社区进行医师培训、保健预防知识讲座、进行临床药物观察以及协助当地疑难病例的诊疗工作。曾荣获中央军委老年医学培训中心的首席教授，昭光大众健康研究所首席专家，吉林市政府首席保健专家等称号。
近年其作为中华医学会继续教育的项目主讲专家，先后在京、津、沪、穗、武汉、长沙、杭州、成都、沈阳、济南、西安、长春及哈尔滨等30余个大都市进行医学进展演讲。积极倡导预防、治疗、保健、康复联合推进、模式创新，首次提出“临床预防学”的新概念，呼吁大医院医生应该不但当好擅长危重疑难疾病的救治的“战术医生”，而且更应该成为走向社区、面对社会的五星级的“战略医生”。于2000-2004年担任首都医科大学心血管疾病研究所副所长期间，成功开展“生命网工程”，达到国内领先水平，全面指导医生、护士、病人互动合作，使入网病人接受规范防治、预后改善以及费用减少。被有关方面称为“健康大使”。
目前，正在探索健康策划事业，将来有必要在条件成熟地区建立健康事务所、规范的专家会诊中心、社区指导中心以及有卫生保障和文化参与的老年公寓。决心以全面提高全社会健康水平为己任，为全面实现和谐的小康社会做好健康方面的保驾护航，为尽快逆转中国的心脑血管病不断上升趋势而努力奋斗！
联系地址：100037 北京阜城门外北礼士路167号 阜外心血管病医院 心内科或临床药理中心
电话： 010-88398628（O）， 68354535（FAX），E-mail: xzm56@vip.sina.com 专家门诊时
间：每周1-4下午阜外医院心内科门诊。
顼志敏教授讲座提问的部分内容总结如下：
Q：糖尿病人应用ß受体阻滞剂如何衡量利弊？
糖尿病人应用ß受体阻滞剂是大家比较关心的问题，这个问题不能泛泛而谈。ß1ß2非选择性ß受体阻滞剂对糖尿病人影响较大，尤其是干扰糖代谢。而高度选择性ß1受体阻滞剂对糖尿病人的血糖代谢影响不大。对于确定的冠心病病人，包括心绞痛和心肌梗死，应用ß受体阻滞剂利大于弊，这方面已经有很多循证医学证据。对于单纯高血压合并糖尿病的病人，如果没有强适应症（无心绞痛或心肌梗死），单纯使用ß受体阻滞剂降血压则没有必要，因为剂量大时仍可能对糖代谢产生影响，尤其是选择性不强的ß受体阻滞剂。我们平时用药中比索洛尔的ß1选择性较强，阿替洛尔和美托洛尔对ß1受体的选择性不如比索洛尔，可能对ß2受体有一定影响，但是我认为在小剂量使用时大家不必担心。
Q：搭桥术后的血管再狭窄，治疗心绞痛的药物除使用ABCDE和硝酸酯类药物外，还有哪些内科措施？
这是一个比较大的问题，冠心病二级预防的精华是ABCDE和硝酸酯类药物抗缺血，此外还有很多内科措施。首先要注意康复，通常大家都比较重视神经科偏瘫患者的康复，其实内科心血管病人的康复也很重要，我国在这方面比较薄弱。康复是指保持良好的生活方式，包括饮食、运动和心态的调整。其次要及时发现和处理并发症，定期做检查和评估，如平板运动试验观察有无最新的缺血性变化，监测血糖血脂，服用他汀类药物要监测肝肾功能等，当然要有不同的间隔，大家注意把防治结合起来。
Q：阜外医院的心血管方面很强，想问一下：如何看待目前穷人仍很多，而很多检查和治疗仍旧昂贵，对于这样的病人发生心血管意外时，介入和内科保守治疗应如何考虑最佳呢？现在介入似乎做了不少，它的临床远期效果是否优于积极溶栓治疗？两者的长期病死率如何？
这个问题比较复杂，牵涉到社会学、经济学等方面，作为一名临床医生这几方面都应该考虑。不论穷富每个人都有生命权，都应接受最低医疗保障，保证得到救治生命所采取的抢救措施。 对于急诊病人无钱看病，这不仅是医生考虑的事，这也是政府部门要考虑的问题。我认为最好能建立专用基金，至少要有应急基金。目前大部分有职业的人通过基本医疗保险能够承受这部分费用。对于经济拮据的病人应该少花钱多办事，既要有效救治，又要减少费用。当然如果经济条件允许，最好使用一些疗效确定的药物和疗法，不能仅考虑经济问题。
对于介入治疗和溶栓治疗哪个最佳？如果有条件最好做介入治疗，尤其是在时间窗内。现在已经证实介入治疗的再灌注效果比溶栓好。如果转到介入治疗的医院路途较远，则应就地溶栓治疗，因为时间就是心肌，就是生命。
急诊PCI的长期病死率低于溶栓治疗，但是择期稳定型PCI的疗效不确定，有报道择期PCI与保守治疗的效果无差别。
Q：有哪些关于普罗布考用于冠心病一级预防、二级预防和预防支架内再狭窄的循证医学证据？
这个大家可以在网上查一下。目前关于普罗布考的循证医学证据并不多，只有十几个中小规模试验，有一个上千例的试验正在进行中，这方面的循证医学证据还有待于评估。
Q：哪些病人应用普罗布考受益最多？哪些病人应用普罗布考存在风险?
他汀类仍然是调脂疗法的主线，其临床证据最多。贝特类也有一些证据，但不能减少总死亡率。普罗布考也一样，目前只有小规模试验，也是减少事件，对总死亡率的影响尚缺乏证据。而我们不但要减少事件，还要减少总死亡率。基于这一点，不能将普罗布考作为一线用药，只有在某些特殊情况下，炎症反应明显时可以作为二线或辅助用药，但联合用药时要注意风险。
Q：ACEI对于心绞痛病人是常规给予还是其他药物无效的情况下使用？
ACEI对心绞痛高危病人应该是常规使用，国内外指南都表明ACEI对高危患者有二级预防作用。ABCDE中的A还有一个A就是指ACEI。但对低危病人，PEACE试验也是阴性结果，ACEI可用可不用，当然要掌握强适应症。
Q：急性右室心肌梗死患者血压偏低，同时应用ß受体阻滞剂和ACEI是否有益？是否更加重低血压？现在有人提出右室梗死的矛盾疗法，即抗凝再灌注扩容的情况下不予扩血管治疗，您认为如何？
这要把握“度”。右室梗死常合并下壁梗死，大部分循证医学证据认为下壁和前壁心肌梗死使用ß受体阻滞剂 和ACEI的效果是有差别的。我们不仅要看循证医学，还要看个体差异。如果右室梗死血压偏低心率偏慢，ß受体阻滞剂的使用一定要小心。可以从小剂量开始甚至可以不用，或待病情稳定后再用。ACEI也一样。而对于广泛前壁心肌梗死，血压高者，这两类药物效果较好。右室梗死由于血液动力学变化，一定要注意扩血管药物的使用。右室梗死时主要靠增加右室容量来增加右室前向排血，防止缺氧、休克等。但是右室充盈压也不能补充过度，否则会引起左心衰，这样处理起来比较麻烦，既要补充血容量，又要扩血管。因此，一定要把握“度”。
Q：对于频发心绞痛但心电图正常的病人，基层医院的医生应如何判断呢？
大部分心绞痛发作时心电图是正常的，仅有30~40％心绞痛发作时心电图出现典型心肌缺血改变。有部分人为无痛性心肌缺血，通过动态心电图可发现。我们在诊断时要结合症状和心电图。典型心绞痛不需心电图就可诊断，不典型者要借助心电图，基层医院完全可以做到这一点。对于稳定型心绞痛可能抓不到心电图变化，这就需要做运动试验。基层医院如果没有条件做运动试验可以推荐到就近较大的医院。
Q：目前把冠状动脉造影作为确诊冠心病的golden standard,但其有创性却极大限制了临床应用。新近影像学方面的进展，如多排螺旋CT、电子束CT据说不仅可以方便地三维成像，观察器官的空间立体构象，而且能够清楚地显示腔内情况，甚至知道粥样斑块的密度。请问顼教授，对于这多排螺旋CT、电子束CT与冠造相比的优、劣何在？能够替代冠造，而成为新的金标准吗？
多排螺旋CT/电子束CT不能代替冠脉造影。目前各种影像学的整合对于冠心病的诊断是一个极大的进步，它的诊断准确性包括敏感性和特异性加起来有80％左右。该检查有筛选意义，假阳性率高，多排螺旋CT/电子束CT阳性者冠脉造影可以是阴性的，而多排螺旋CT/电子束CT阴性者冠脉造影常常也是阴性，因而有助于排除病人。
Q：目前对于冠心病PCI术后低分子肝素的应用尚无定论，请问您认为PCI术后应该常规给予LMWH，还是根据病变严重程度的不同决定是否用LMWH？
目前认为PCI术后常规使用低分子肝素并无益处，对于一些高危患者，包括冠脉病变重、手术过程不顺利、血管夹层等术后应该使用低分子肝素，而对于低危患者，病变程度不严重、手术时间短的患者则没有必要使用低分子肝素，阿司匹林和氯吡格雷就够了。
Q：您认为在冠心病的缺血再灌注损伤和保护机制的临床和基础研究上，应该向那个方向上发展可能会有更好的研究和探讨的价值？
前几年做了很多关于缺血再灌注损伤和保护机制的动物试验和基础试验，但是一上临床就没有什么效果。实验做得好，临床没效果，这也是我们心血管医生常感到困惑的问题。实践是检验真理的唯一标准。动物试验和基础试验毕竟离临床还有很大距离，我认为关于缺血再灌注损伤和保护机制的研究前景不大，光研究机制没什么实际意义，关键还是要进行设计严密的大规模临床试验。
Q：胸骨后疼痛，手掌大小，阵发性（1-15分钟/次），钝闷痛，劳力可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉，牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。请教项教授：胸骨后疼痛反复发作，每次超过15分钟以上，无心肌梗死，服硝酸甘油不缓解，能排除冠脉狭窄所致的心肌缺血吗？
我们所说的心绞痛发作时间1-15分钟是对大多数患者而言，有些患者可以发作时间较长，达到20分钟或者30分钟，但却没有心梗，这与侧枝循环的建立有很大关系。另外，患者所说的发作时间不一定准确，因为谁都不会在疼痛时看表，只是凭借主管感觉。人在痛苦状态下往往会感觉时间很长，而且不同的人对时间的判断不一样。因此，发作时间仅能作为参考，关键还要靠客观检查来判断是否有冠脉狭窄。
Q：我想请问一下冠脉造影检查血管正常，但可见血流明显缓慢的患者我们通常考虑有哪些病引起？
通常要考虑这样几个方面：1.是否有远段狭窄，造成血流缓慢；2.是否有近段狭窄，影响远段灌注；3.低血流灌注，如远段微血栓形成造成低灌注甚至无灌注，有时与手术操作有关；4.远段微血管功能异常等。以上仅仅是推测而已，必须寻找证据。
Q：在遇到呼吸疾病合并冠心病时常常不能选用ACE制剂和B阻滞剂，多首选钙拮抗剂，临床工作感觉用药不好选择，请顼教授谈谈呼吸疾病和冠心病交叉并存时用药方面的经验。
慢阻肺患者可以使用选择性ß1受体阻滞剂，但是对于喘息性支气管炎患者最好使用选择性高的ß受体阻滞剂，如比索洛尔。哮喘患者禁用任何ß受体阻滞剂。对于使用ß受体阻滞剂后感觉不适的患者，可改用钙离子拮抗剂，如硫氮唑酮，既可以减慢心率、扩张血管，又可以缓解支气管痉挛。有些患者还可以联合使用ß1受体阻滞剂和ß2受体兴奋剂（如博利康尼）。关于ACEI的应用，如果病人有ACEI的强适应症，包括心衰、不稳定型心绞痛、肾脏病等就应该使用，使用后出现咳嗽可以换用ARB，当然要选用循证医学证据多的ARB。多种药物同时使用时要尽量提高治疗作用，减少副作用，注意抓住主要矛盾。
编辑：蓝色幻想
