关键词：垂体脓肿；MRI；经蝶入路
垂体脓肿是一种鞍内感染性疾病，严重者可累及生命。此病多无明显的感染征象，头痛、视觉障碍以及内分泌异常为最常见的临床表现，CT及MRI多显示蝶鞍扩大及骨质破坏，亦无特异性，因此，很难与其他鞍内占位性病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke’s囊肿等）相鉴别，临床误诊率较高。
1 发病率 垂体脓肿的发病率极低，不足垂体疾病的1%。Simmomds[1]于1914年报道了第一例垂体脓肿。迄今为止，文献中有关垂体脓肿的文章只有100多篇，且多为病例报告。Jain[2]曾报道1000多例经手术治疗的垂体疾病中，垂体脓肿只有6例。加里福尼亚大学神经外科自1968年至1999年共进行了3500余例垂体区手术，只有24例为垂体脓肿[3]。垂体脓肿的发病率如此之低，以至于许多神经外科大夫一生之中都遇不到此类患者。
2 发病机制
2．1 感染途径 垂体脓肿的感染途径一般有以下两种：①血行播散[3,4]：当患者患有全身性感染性疾病时，病原菌可通过血液循环到达垂体，发生垂体脓肿。②直接蔓延[3～5]：当患者患有脑膜炎、蝶窦炎、海绵窦血栓性静脉炎或感染性脑脊液漏时，局部病灶可扩散生长，侵及垂体可引起垂体脓肿。
2．2 高危因素 下述因素可明显增加患垂体脓肿的机率：①全身因素：免疫功能低下[6,7]。严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、白血病、低蛋白血症或大量服用激素可大大降低机体的抵抗力，因而，患垂体脓肿的机率增加。②局部因素[2,3,5,8,9]：垂体病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke’s囊肿等）、垂体手术以及垂体的放射治疗可破坏垂体局部的血液循环，降低垂体对病原菌的抵抗力，也可使垂体脓肿的发生率增加。
2．3 致病菌 引起垂体脓肿的致病菌最常见的为革兰氏染色阳性的球菌，其它包括革兰氏染色阴性细菌，大肠杆菌，厌氧菌，真菌等[2,3,6,10]。
3 临床表现 同其他鞍内占位性病变相比较，垂体脓肿的临床表现无特异性，常见的临床症状和体征如下[2,3,5,9,11]：①头痛：垂体脓肿最常见的临床症状为头痛，Vates曾报道91.7%的患者伴有头痛，头痛的形式不典型，可位于双额、眶后或双颞部，有些患者可因突发性头痛而就诊。但大多数慢性持续性头痛，病程可达数月至数年。②内分泌功能障碍：由于脓肿可破坏正常垂体，因而，内分泌功能障碍多为垂体功能低下，垂体前叶功能低下多见，严重者可引起全垂体功能低下。表现为虚弱无力、精神不振、食欲减退、性欲减退、尿崩等。极少数患者可有一过性垂体激素（如泌乳素）增加，可能与脓肿刺激垂体有关。③视力视野障碍：当垂体脓肿达到一定体积并向鞍上发展到一定程度可侵及视神经，引起视力视野的改变，初期多为视野障碍，随后出现视力受损。最常见的视野障碍为双颞侧偏盲，其余包括单颞侧偏盲、单侧或双鼻侧偏盲、单侧偏盲等。视力减退多从一侧开始，可为渐进性，亦可迅速发展。眼底改变表现为视神经萎缩。④眼球运动障碍：部分患者可出现眼球内斜、眼睑下垂、视物模糊、瞳孔散大等表现，与鞍上脓肿侵及动眼神经和外展神经有关。⑤外周感染征象：少数患者可有发热、畏寒、肌肉酸痛等表现。⑥颅内感染征象：部分患者可表现为头痛、恶心呕吐、高热、颈部抵抗感、克氏征及布氏征阳性，。⑦下丘脑受压：患者可出现嗜睡、多食、肥胖、行为异常等表现。⑧脑脊液漏：如脓肿向下发展，侵及鞍底可出现脑脊液鼻漏。漏液以黄色多见，可反复发作，漏液过多可引起低颅压综合征。⑨其他 若脓肿阻塞脑脊液循环通路可引起梗阻性脑积水而出现颅内压增高。
4 辅助检查[2,3,5,11～15]
4．1 内分泌检查 患者可出现糖耐量曲线低平或下降延迟，血PRL、GH、ACTH、LH、FSH、TSH等多种激素水平下降。
4．2 外周血象 外周血白细胞可正常亦可升高，部分患者可有血沉加快，C反应蛋白可增加。
4．3 脑脊液检查 脑脊液压力多正常，脑脊液检查可有白细胞增高，蛋白也可增高，糖和氯化物变化不大或稍低。
4．4 X线检查 鞍底骨质多有破坏，蝶鞍可扩大，前床突和鞍背骨质亦可有破坏。
4．5 颅脑CT扫描 CT扫描最常见的征象为蝶鞍扩大和蝶鞍骨质的破坏，鞍内以及鞍上可见软组织影。CT强化扫描病变多为不均匀强化，少数可为环状强化。
4．6 磁共振检查 磁共振扫描可见鞍内或鞍上有占位性病变，由于脓肿内蛋白含量的不同，T1加权像可为低信号或略高信号，T2加权像为等信号或高信号，多为不均匀强化，少数为环状强化。磁共振扫描分辨率较高，可辨别脓肿与正常脑组织的关系，并可判断脓肿是否出血。
5 诊断 垂体脓肿的临床表现，CT及MRI扫描均无特异性，因此较难与其他鞍内占位性病变相鉴别。对于符合下述者应考虑到病变为垂体脓肿：①患者曾有脑外伤史，颅底骨折伴有脑脊液漏；②患者曾患有细菌性脑膜炎（尤其为化脓性脑膜炎）、副鼻窦炎等病变；③患者曾患有鞍区占位性病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke’s囊肿等），或近期曾行过垂体病变的手术，伴有不明原因的发热病史；④患者有头痛、视力视野的改变及内分泌功能障碍等症状；⑤症状突然加重，出现剧烈疼痛、全身感染、眼外肌麻痹等症状；⑥ CT扫描示鞍内或鞍上不均匀强化的等密度或低密度的占位性病变；⑦MRI示鞍内或鞍上的不均匀强化的长T1、长T2的占位性病变。
6 治疗[2,3,5,11] 对确诊为垂体脓肿的患者，应尽早行手术治疗，单纯药物保守治疗多效果不佳。当患者病情严重，不能耐受手术时，可先积极行营养支持、抗炎等保守治疗，待病情稳定时再行手术治疗。对于鞍内或轻度鞍上扩展的患者，经蝶入路垂体脓肿清除为最佳方案，可彻底清除脓肿，降低垂体受损的机率，避免脓肿与蛛网膜下腔相通而引起脓肿扩散。术中应用生理盐水、过氧化氢和抗生素溶液反复冲洗脓腔、蝶窦。手术结束可放置引流条引流脓肿。而明显向鞍上扩展的垂体脓肿，可经颅行脓肿切除，但经颅手术时不易彻底清除脓肿，且术中易损伤神经、血管及正常的脑组织，术后可导致感染不容易控制、脓肿复发、视神经粘连等。手术后3～4周内使用抗生素，在细菌尚未检出之前，可按病情选用易于通过血脑屏障的广谱抗生素，待细菌培养和药敏实验结果出来以后，予以适当的调整。对于有垂体功能低下的患者，应采用激素替代疗法。
7 并发症 垂体脓肿的常见并发症包括脑膜炎、脑炎、感染性血管损伤、视神经损伤、脑脊液漏等。只要手术操作轻柔，术中彻底清洗囊腔，术后积极应用抗生素，大多可避免。Vates曾报道在进行的17例垂体脓肿手术中，无1例出现上述并发症。
8 预后[2,3,11] 垂体脓肿的手术效果较好，术后患者的头痛、视力障碍、垂体功能低下等症状可有一定程度的改善。手术治疗的死亡率不超过10%。术后垂体脓肿的复发率较低，不超过5%。Vates[3]报道在24例患者中，只有1例需再次手术。
参考文献
01 Simmonds M: Ueber embolishe Prozesse in der Hypophysis. Virchow Arch Pathol Anat 1914,217:226-239.
02 Jain KC, Varma A, Mahapatra AK: Pituitary abscess: a series of six cases. Br J Neurosurgery 1997, 11:139-143
03 G. Edward V, Marrchel S, Charles B. Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases. 2001, 95:233-241
04 Domingue JN, Wilson CB: Pituitary abscesses. Report of seven cases and review of literature. J Neurosurgery. 1977, 46:601-608
05 Kroppenstedt SN, Liebig T, Mueller W, et al. Secondary abscess formation in pituitary adenoma after tooth extraction. J Neurosurg 2001, 94(2):335-338
06 Heary RF, Maniker AH, Wolansky LJ. Candidal pituitary abscess: case report. Neurosurgery 1995, 36:1009-1012.
07 Sidhu PS, Kingdon CC, StrIckland NH: Case report: CT scan appearance of a pituitary abscess. Clin Radiol 1994, 49:427-428.
08 Thomas N, Wittert GA, Scott G. et al. Infection of a Rathke’s cleft cyst: a rare cause of pituitary abscesses. Case illustration. J Neurosurgery. 1988, 89:682
09 Jadhav RN, Dahiwadkar HV, Palande DA: Absecss formation in invasive pituitary adenoma: case report. Neurosurgery. 1998, 43:616-619
10 Sahjpaul RL, Lee DH: Infratentorial subdural empyema, pituitary abscess, and septic cavernous sinus thrombophlebitis secondary to paranasal sinusitis: case report. Neurosurgery. 1999, 44: 864-868
11 Martines F, Scarano P, Chiappetta F, et al. Pituitary abscess. A case report and review of the literature. J Neurosurgery Sci. 1996, 40:135-138
12 Bossard D, Himed A, Badet C, et al. MRI and CT in a case of pituitary abscess. J Neuroradiol. 1992, 19:139-144
13 Kabuto M, Kubota T, Kobayashi H, et al. MR imaging and CT of pituitary abscess: case report and review. Neurol Res. 1996, 18:495-498
14 Wolansky LJ, Gallagher JD, Heary RF, et al. MRI of pituitary abscess: two cases and review of literature. Neuroradiology. 1997, 39:499-503
15 Guifui J, Boukobza M, Tamer I, et al. Case report: MRI and CT in a case of pituitary abscess. Clin Radiol 1998, 53:777-779
编辑：西门吹血
