肺栓塞治疗程序
1．一般处理
（1）绝对卧床；
（2）保持大便通畅；
（3）避免用力。
2．呼吸循环支持治疗
（1）避免气管切开；
（2）液体负荷限于500ml之内。
3．溶栓治疗
（1）绝对禁忌证
a、活动性内出血；
b、近期自发性颅内出血。
（2）相对禁忌证
a、二周内的大手术；
b、分娩；
c、器官活检；
d、不能以压迫止血部位的血管穿刺；
e、二个月内缺血性中风；
f、10天内的胃肠道出血；
g、15天内的严重创伤；
h、1个月内的神经外科或眼科手术；
i、难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；
j、近期曾行心肺复苏；
k、血小板计数低于1×109/L；
l、妊娠；
m、细菌性心内膜炎；
n、严重肝肾功能不全；
o、糖尿病出血性视网膜病变；
p、出血性疾病。
（3）尿激酶
a、12h方案：负荷4400IU/kg，静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小时；
b、2h方案：20000 IU/kg持续静滴2h。
（4）rtPA
50～l00mg持续静滴2小时。
（5）注意事项
a、溶栓时间窗14天；
b、溶栓前宜留置外周静脉套管针；
c、使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素；
d、溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗。
4．抗凝治疗
（1）禁忌证
a、活动性出血；
b、凝血功能障碍；
c、血小板减少；
d、未予控制的严重高血压。
（2）肝素
a、按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴；
b、0.9%盐水+肝素（12500 U）0.8ml，相当于100IU/ml；
c、最初24h内每4-6h测定APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定APTT 1次。
根据APTT监测结果调整静脉肝素用量的方法：
APTT 初始剂量及调整剂量、下次APTT测定的间隔时间（h）
治疗前测基础APTT 初始剂量：80 IU/kg静推，然后按18 IU/kg/h静滴 4-6；
APTT <35s（<1.2倍正常值） 予80 IU/kg静推，然后增加静滴剂量4 IU/kg/h 6；
APTT 35~45s(1.2-1.5倍正常值) 予40 IU/kg静推，然后增加静滴剂量2 IU/kg/h 6；
APTT 46~70s(1.5-2.3倍正常值) 无需调整剂量 6；
APTT 71~90s(2.3-3.0倍正常值) 减少静滴剂量2 IU/kg/h 6；
APTT >90s(>3倍正常值) 停药1h，然后减少剂量3 IU/kg/h后恢复静滴 6；
使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数；
若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查；
若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停肝素。
（3）低分子肝素
Dalteparin钠（法安明）：200IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000IU；
Enoxaparin钠（克塞）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg；
Nadroparin钙（速碧林）：86IU/kg皮下注射，q12h，连用10天；或171IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。
注意事项：
a、对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性；
b、前5～7天内亦无需监测。疗程长于7天，需每隔2-3天检查血小板计数；
c、肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用；
d、肝素或低分子肝素须至少应用5天。
（4）华法令
肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3天内加用口服抗凝剂华法令，初始剂量为3.0～5.0mg/日，与肝素需至少重叠应用4～5天。当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法令治疗。应根据INR或PT调节华法令的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法令剂量1次。疗程至少为3～6个月。危险因素短期可以消除，疗程3个月即可；栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法令。产后和哺乳期妇女可以服用华法令。华法令所致出血可用维生素K拮抗，抗血小板药物不能满足PTE或DVT抗凝要求。
5．肺动脉血栓摘除术
6．经静脉导管碎解和抽吸血栓
7．静脉滤器
编辑：bluelove
