网友[blue_destiny]提供病例如下：
患者男性，62岁，主因发现血压升高1月入院。有长期吸烟史。
1月前因“腹痛”在当地卫生院就诊，测血压时高达230/120mmHg，经处理后腹痛缓解，但此后血压一直持续高达190/100mmHg以上。有时候仍然出现短时间腹痛，可自行缓解。1年来有时出现突发双下肢乏力，均在行走中出现，患者须坐下休息方可缓解，持续约数分钟。否认糖尿病、高血脂病史。
查体：BP 230/120mmHg，颜面、颈部轻度浮肿。颈静脉无怒张，双肺无罗音。心脏扩大，心尖部2/6SM。双下肢肌肉萎缩。神经系统（－）。
辅检：BUN 11.2，Cr 236，心电图：左室大。
初诊：高血压病3级（极高危），高心，高血压肾病。
给予硝苯地平缓释片、DHCT、哌唑嗪等降压2天，血压仍在170/100mmHg左右，但患者一般情况变差，食欲不振，腹痛、呕吐。述双下肢乏力加重、麻木。
下一步处理如何？最可能诊断？
网友[ambiguous]分析如下：
首先对此类患者均要排除继发性高血压的可能，而不是急于下原发性高血压的诊断，本例提供的资料不充分。
患者高血压病史仅有１月，有肾功能损害，有心脏扩大。根据心脏扩大，可能血压增高在肾功能损害之前。
患者血压较高，难以控制，伴腹痛，一般情况变差，食欲不振，腹痛、呕吐，可以是肾功能不全的表现，但要注意嗜铬细胞瘤的可能。部分此类患者表现为持续性高血压，查双肾上腺的ＣＴ或ＭＲＩ，血尿儿茶酚胺及其代谢产物等，对这个患者最好同时查双体肾动脉有无病变，排除肾动脉的病变，不知电解质如何？
行走时双下肢无力，休息可缓解，有双下肢肌肉萎缩，注意有无间歇性跛行，注意下肢动脉搏动如何，有无血管杂音。相关实验室检查可参考内科学书，如运动试验等。
高心病、高血压肾病诊断可以成立。
高血压的诊断有待于相关检查，排除继发性的可能性。
目前治疗上还是控制血压为主。加大药物剂量，可以加用B-阻滞剂和利尿剂。
网友[yf1971]分析如下：
主要考虑下列继发性高血压：
1、肾脏肿瘤：腹痛，下肢乏力，肾功改变。
2、醛固酮增多症：可有乏力，肾功改变，均为低钾导致，应用排钾利尿剂后可加重病情，血压顽固，螺内酯有奇效。
3、患者活动时诱发乏力，腹痛还需注意有无嗜铬细胞瘤。
下一步处理：化验血钾，尿常规，24小时尿钾，肾素浓度，醛固酮浓度，血甲氧基肾上腺素浓度，双肾及肾上腺彩超，以便下一步治疗。
[临床表现]
原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压，无低血钾症状（多3年至10年），醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升；②高血压、轻度钾缺乏期，血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿药）出现低血钾；③高血压，严重钾缺乏期。
主要临床表现如下：
1、高血压 为最常出现的症状。大多数病人病程较长，为缓慢发展的良性高血压过程，多数为中等程度的高血压，多在170/100mmHg（也可高达210/130 mmHg）以舒张压升高为主，舒张压可高达16-20kPa（120-150mmHg）以上，少数病人表现为恶性高血压，而用一般降压药常无明显疗效。随着病情进展，血压增高，病程长者可出现高血压的心、脑、肾损害，但其眼底改变常与高血压程度不平行。
2、神经肌肉功能障碍 ①肌无力及周期性瘫痪：约80％—90％的原醛症病人可有自发性低血K+（2.0—3.5mol/L），血钾愈低，肌肉受累愈重。常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪、呋塞米等促进排钾的利尿药。麻痹多累及下肢，常突然发生可在清晨起床时忽感双下肢不能自主移动软瘫，严重时累及四肢，也可发生呼吸、吞咽困难。麻痹时间短者数小时，长者数日或更久，补钾后麻痹即暂时缓解，但常复发。②肢端麻木，手足搐搦。在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦变得明显。
3、肾脏表现 ①慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮（尿量<4000ml/d，抗利尿激素无效区别于尿崩症）；②常易并发尿路感染；③尿蛋白增多，少数发生肾衰竭。
4、心脏表现 ①心电图呈低血钾图形：Q—T间期延长，T波增宽，降低或倒置，U波明显，T、U波相连成驼峰状。②心律失常：较常见者为期前收缩或阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。
有下述高血压病人应考虑诊断原醛症的可能性：
1、自发性低血钾（血清K+<3.5mmol/L）。
2、中度或严重低血钾（血清K+<3.0mmol/L）。
3、服用常规剂量的噻嗪类利尿剂而诱发严重低血钾，并且补充大量钾盐仍难以纠正。
4、停用利尿剂4周内血清K+仍不能恢复正常。须进一步明确病因。主要鉴别醛固酮瘤及特发性原醛症，也需考虑少见的病因。
网友[ljplshg]分析如下：
1、患者心腹痛为首发症状，血压高，降压效果不佳，治疗中出现双下肢乏力加重、麻木。要考虑“腹主动脉夹层动脉瘤”的可能。治疗中症状的加重可能与动脉瘤增大并进一步影响双下肢的血供有关。降压效果差是否与动脉瘤形成后致大血管阻力增加有关。
2、建议行腹部CT或DSA明确腹主动脉情况。
3、明确诊断后视情况选择手术或腹主动脉支架植入。
网友[blue_destiny]补充病史如下：
收病人时是凌晨，第二天详细查体，有新发现：
双下肢皮温低，皮肤粗糙，肌肉明显萎缩。双上肢血压210/110mmHg，双下肢不能测得。双侧股动脉搏动减弱，双侧足背动脉搏动消失。且病人入院10小时尿量仅150ml。
这样诊断就挺清楚了：主动脉病变，部位可能在肾动脉以上或以下。但肾功能不全究竟是高血压肾病，或是肾前性肾功能不全，又或者缺血性肾损害弄不清。考虑作B超或MRA确诊，家属选择了B超，结果B超回来，腹主动脉以下广泛粥样硬化狭窄，血流速度20cm/s。双肾动脉无狭窄，流速8cm/s。胸主动脉显示不清。
结果还是不能明确具体狭窄部位。再准备作MRA时病人突然气促，血气见I型呼衰。D-dimer（＋）。复查生化，BUN 26.52，Cr 589。距入院3天，病人烦躁不安，不能作MRA。肾内科会诊后认为有血透指征，行血透后患者症状无好转，出现双下肢瘫痪、二便失禁。血压下降，因休克而于当晚死亡。
请教各位战友：1、这种病人的血压怎么管理？2、肾衰以后血透真的有指征吗？3、以后再有这样的病人怎么办？
网友[shelaoxie]分析如下：
病史已阅：病史讲的不是很详细，患者的尿常规化验？肝功能检查结果？不过根据上述提供的病史分析可以肯定患者的高血压不应该只有一个月，因为从患者心脏的大小可以推断出，我想一个月的高血压很难有心脏的大变化。
目前主要是找出是高血压在前还是肾脏病变在前，可以从下面的一些方面出发：详细询问有没有肾脏病史，再通过尿常规化验检查结果来分析，假如是高血压病引起肾脏的病变，那么尿常规化验主要是尿蛋白的出现，还有血清白蛋白下降，还有B超肾脏检查，高血压引起的改变一般是对称性的改变，假如肾脏病变引起的高血压：1、慢性肾炎引起的一般先有肾炎病史，尿化验有时也有相应的改变；2、肾脏肿瘤，可以用肾脏B超，CT，及肾动脉造影等。
患者经常出现突发双下肢乏力，均再行走中出现，当时患者须坐下休息方可缓解。持续约数分钟。从以上的情况初步分析考虑是下肢动脉病变引起的。
现在能够诊断的是：1、高血压，2、高心病，3、高血压肾脏病，4、多发性动脉炎?
在进一步检查的同时治疗上主要是降低血压：硝普钠、倍他乐克、得高宁。
另外要改变患者的生活习惯，给予低蛋白饮食，禁烟。
网友[redpeak8848]分析如下：
1、患者尚未行MRA或者CTA，单根据病史体检和检查结果高度怀疑主动脉病变，包括动脉瘤或夹层。对于这种患者急性期主要是控制心率和血压。我的经验心率一般控制在60－70bpm，SBP血压控制在110mmHg以下，如果患者仍旧有腹痛，血压可以进一步降低。对于该患者血压常常需要多种降压药物连用，IV和PO连用，开始药物主要以IV为主硝普钠，乌拉地尔，柳安苄心定，合贝爽，速尿……，口服要用倍他乐克。如果是夹层要根家属说明其各种各样要命并发症可能，24小时心电血压检测，绝对卧床（大小便也不能下床，不要在床上作大动作），这种病人一般要等到血压稳定，考虑进一步的介入或外科治疗，没有条件加大PO降压药物，逐渐停用IV降压，待夹层机化。
2、对于心血管遇到的腹痛特别是下腹部痛，我的拙建是，首先考虑几个鉴别诊断心梗、夹层、急腹症，对于我这样的住院医，一般会查床旁ECG，B超，X线，CK，CKMB，TNI，淀粉酶，请普外会诊。
3、该患者合并急性肾衰，在行血透后患者症状无好转，出现双下肢瘫痪、二便失禁，休克，我考虑可能出现夹层或动脉瘤并发症，对于这种患者急性期尽量减少搬动。
编辑：bluelove
