38岁女高血压患者病例讨论

2011-08-29 00:00 来源:丁香园 - 急救与危重病讨论版 作者:丁香园集体创作
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网友[yf1971]提供病例如下:
 
患者,女,38岁,主诉:头晕3年,加重一周。

现病史:患者3年前无诱因头晕,无头痛及肢体瘫痪,测血压160/90 mmHg,间断服用佩尔降压,血压控制不详(不常测血压)近月改为口服依那普利10mg/d,寿比山2.5mg/d。仍有头晕,同时自觉乏力,为进一步治疗来诊。无胸痛,无发热,无活动时气短,无呕吐及腹泻。
既往史:阴性
家族史:阴性

查体:T 36 , P 76 次/分, R 18 次/分, BP 180/105mmHg(左)185/105mmHg (右),神清,自主体位,双肺呼吸音清,心界不大,心率76 次/分,律不齐,偶可闻及早搏,无杂音。腹部查体无异常。

辅助检查:心电图:窦性节律,偶发室早。
血常规,尿常规,肝功,血糖,血脂正常。
钾K+ 3.2 mmol/l , 钠Na+ 146 mmol/l , 氯CL- 104 mmol/l ,Cr 88 umol/l。双肾及肾上腺彩超未见异常。心彩超室间隔13mm,左室后壁12mm,左室舒张内径50mm。

请讨论:
1、诊断,依据,鉴别诊断。
2、还需进行哪些检查,理由是什么。
3、谈一下治疗。


网友[thss]分析如下:

诊断:原发性醛固酮增多症(特发性?)

依据:
1、中年女性
2、有高血压,使用噻嗪类利尿剂后诱发乏力,有心律失常等临床表现
3、低血钾
4、双肾及肾上腺彩超未见异常

鉴别诊断:
1、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症
2、Liddle综合征
3、Cushing综合征
4、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征

还需要的检查:血尿醛固酮测定,血浆肾素活性(照书上写的,我们医院没有这个)、螺内酯试验等以确定诊断。给患者做肾上腺CT或MRI,可以检出较小的肿瘤,以明确诊断。

治疗:药物治疗(螺内酯、钙离子阻滞剂、ACEI),继续观察、定期影像学检查。


网友[dazongshi]分析如下:

1、诊断,依据,鉴别诊断。2、还需进行哪些检查,理由是什么。

可考虑排查疾病为:

慢性肾脏病(病史及尿RT 、SCr正常,没有明确CKD证据)
肾脏血管疾病(虽未作肾动脉造影,但是肾脏超声提示肾脏动脉未见异常)
药源性高血压(患者既往史、家族史无特殊,应该没有病例提及之外的药物应用史)
嗜铬细胞瘤(发作时除血压骤然增高外,还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等,典型发作可由情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。目前肾上腺超声未见肿瘤且无明显糖脂代谢异常,但是仍需进行血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定,以及肾上腺CT或MRI进行进一步排查)
甲状腺功能亢进引起之高血压(患者无甲亢表现,但须查甲功进行初步排查)
库欣综合征(病例未描述糖皮质激素增多之高血压外典型表现,须进行血总皮质醇测定、24h尿游离皮质醇测定或24h尿17-羟皮类固醇测定进行初步排查)
原发性醛固酮增多症(患者虽无发作性肢体瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木等,但患者高血压、低血钾、高血钠,重点药考虑本病的可能,应进行血尿醛固酮测定、PRA及血管紧张素Ⅱ测定、肾上腺CT或MRI等进行初步诊断,及复查K、Na、HCO3等,必要时进行盐负荷试验等)
睡眠呼吸暂停综合征(病史未有描述,不过必要时仍可进行多导睡眠图检查)
主动脉狭窄(查体中患者未闻及血管杂音,可先应用超声进行主动脉检查,必要时进行CT或MRI)

因此,目前诊断最倾向于原发性醛固酮增多症。
  
3、谈一下治疗。

在不影检查的前提下,目前可应用醛固酮拮抗剂如螺内酯或阿米洛利等,并进行口服补钾,仍可应联用ACEI降压。必要时加用ARB或CCB。确诊后,达到手术条件者首选手术治疗。


网友[syz036]分析如下:

一、诊断:原醛症?

二、依据:
1、中年女性;
2、长期轻-中度高血压;
3、低血钾——心律失常、高血钠;
4、血压控制欠佳(先后服佩尔、依那普利+寿比山)。

三、还需进行哪些检查:
1、血尿醛固酮含量;
2、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ;
3、螺内酯试验;
4、赛庚啶对血浆醛固酮影响试验——鉴别特醛和醛固酮瘤;
5、影像学:肾上腺CT、MRI等。

四、鉴别诊断:

(一)继发性高血压:
1、肾原性:a肾实质→病史及尿RT 、SCr正常,不支持b血管性→可进一步肾动脉造影、MRA检查。
2、皮质醇增多症:病史体征不支持,可进一步查24小时尿17羟等排除。
3、嗜铬细胞瘤:病史体征不支持,可进一步查VMA等排除。
4、甲亢:病史体征不支持,可进一步查甲状腺功能排除。
5、肾素分泌增高性肿瘤:病史体征不支持,可进一步查血浆PRA,CT等排除。
6、巨人症和肢端肥大症:病史体征不支持。
7、心血管性高血压:结合心脏体征、心电图、心超不支持。
8、神经系统疾病:病史体征不支持。
9、其他原因:药物性、OSAS等依据不足。

(二)原发性高血压:只有排除了继发性后,对于这样一中年女性才能考虑。

五、谈一下治疗:手术、药物、随访。

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编辑: Zhu

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