病例
患者女，69 岁，上午 10 点在家中独自一次性腹部皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液 30R 1800 U，并口服蛋白生物合成人胰岛素注射液 30 R 1500 U，症状表现为头晕，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物。病程中出现意识障碍，呼之不应，2 h 后被家属发现送医。既往有 ２ 型糖尿病史 ８ 年。
体温 35.5 ℃，脉搏 68 次/分，呼吸 17 次/分，血压 166/83 mmHg。浅昏迷状态，双侧 瞳孔等大等圆，直径约 3 ｍｍ，对光反射迟钝。口唇无紫绀，心肺腹未及异常。巴氏征阴性。
即刻测血糖 1.5 mmol/L，给予 10% 葡萄糖注射液持续静脉滴注治疗后，患者由急诊收入重症监护病房继续治疗，检查示血糖 0.85 mmol/L，血气分析示 PH 7.46, PCO2 31.1 mmHg，PO2 125 mmHg，钠离子 125.8 mmol/L，钾离子 3.3 mmol/L。
入院诊断考虑 2 型糖尿病、低血糖症、低钾血症、低钠血症，接下来，该患者应如何抢救？
病例讨论
注射超剂量胰岛素，引起的低血糖不「简单」
胰岛素是人体正常存在的内分泌激素，其在糖代谢中主要功能是促进葡萄糖的摄取、利用，从而降低血糖，与多种激素共同作用维持血糖平衡及稳定。当皮下注射超大剂量胰岛素后，会引发两个问题：
（1）持续较长时间的低血糖
一次性注射的过量胰岛素可在体内形成储库，将通过离解和溶解被持续转换为可被吸收的形式，半衰期明显延长，导致血糖水平持续偏低。健康者一次性皮下注射门冬胰岛素 30 达 600 U 时，其半衰期可延长 4 倍。
（2）诱发并发症
电解质紊乱：
胰岛素与葡萄糖合用治疗会降低血钾水平，增加钠离子重吸收，从而使液体的重吸收增加，出现稀释性低钠血症。低镁血症、低磷血症也可同时发生。
脑损伤：
脑组织以葡萄糖为其直接能源物质，需糖量高而没有储糖能力，故而胰岛素过量所造成的低血糖可引发神经元水肿、坏死，以及氧化应激损伤等，导致不同程度的脑损伤。可出现面色苍白、出冷汗、无力、饥饿、心悸等，甚至认知障碍、意识丧失、昏迷、死亡。
若低血糖较重而时间长（一般认为超过 6 h），即可引起脑组织的严重或不可逆损害，即使血糖恢复正常，也会造成双侧基底节、海马、大脑皮质和（或）黑质持久性的对称性损害，从而遗留中枢性瘫痪、锥体外系性运动过度、智力减退、痴呆等后遗症，称为低血糖脑病。
其他：
肺水肿、脂肪肝、心律失常等。
静脉输注葡萄糖：超剂量胰岛素抢救的一线治疗
一旦接诊疑似使用超大剂量胰岛素的患者，应尽快明确病史、即刻血糖，通过静脉输注葡萄糖是一线治疗方法，为尽快纠正低血糖，也可间断联合 50% 葡萄糖注射液静脉推注，配合进食，将血糖平均维持在 10 mmol/L 左右。
如患者出现神经系统症状，需与缺血、缺氧性脑病、高代谢脑病（癫痫）等鉴别，可完善颅脑 CT/核磁共振、脑电图等检查。
根据注射胰岛素的种类及药物体内代谢特点补充葡萄糖，通过监测指血血糖和血清胰岛素水平的变化，可对病情的走向作出大致评估。如血糖逐渐升高且稳定，血清胰岛素水平下降，提示患者病情改善，所需葡萄糖注射量也应减少。
如静脉使用葡萄糖后患者血糖升高不理想，需给予静脉滴注氢化可的松及肌注胰高血糖素辅助升高血糖。同时，监测血电解质，纠正低钾血症等也需要重视。对于合并的稀释性低钠血症应适当给予利尿治疗而非输注高钠溶液。
此外，还应加强患者及家属的用药教育，对于抑郁、精神病史或情绪控制不佳的患者，应提示家庭成员对于胰岛素的保存、使用应格外注意。
关于预后：及时抢救，总体死亡率较低
一项系统综述回顾了过去 30 余年的 45 例病例报告，结果表明，在一次性使用超剂量胰岛素（平均 900 U）的患者中，发生间歇性脑损伤、低钾血症、其他电解质紊乱、肝病和心血管事件者分别占 73%、49%、42%、7% 和 9%。只有 1 例 患者出现持续性低血糖脑病，1 例患者死亡。
总体上看，大部分患者在经过及时的抢救后，病情均可以改善，死亡率并不高。不过在抢救过程中，要注意静脉使用葡萄糖的时间较长，有报道 1 例患者一次性注射 2100 U 胰岛素（门冬胰岛素 900 U 和甘精胰岛素 1200 U）后，持续静脉应用葡萄糖长达 96 h。
上述病例中的患者经 10% 葡萄糖持续静滴、间断给予 50% 葡萄糖注射液静脉推注，同时给予氢化可的松琥珀酸钠注射液 50 mg q6h 辅助升高血糖，并补充钾、钠等电解质溶液后，入院第 4 天，患者神志清楚，未发现特殊后遗症状，血糖水平升至 5 ~ 8 mmol/L。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
题图 | 站酷海洛
参考文献
[1] 王晓旋, 王钰莹, 刘昳聪, 等. 1 例注射超大剂量胰岛素致严重低血糖患者的药学监护 [J]. 临床药物治疗杂志, 2017, 15(02):82-84.[2] 刘光辉, 张海霞, 潘菊萍, 等. 成功抢救大剂量胰岛素致低血糖昏迷 1 例 [J]. 临床急诊杂志, 2014, 15(03):177.
[3] Sato Y, Mizuno Y, Suganuma K, et al. Pharmacokinetics of insulin disappearance after massive overdosing[J]. Endocr J, 2018, 65(11):1147-1153.
[4] 黄芳, 栗继锋, 童昉, 等. 注射胰岛素过量致死鉴定 1 例 [J]. 中国法医学杂志, 2020, 35(02):224-225+227+232.
[5] 刘学伍, 吴伟, 王淑贞, 等. 老年人低血糖脑病的临床及神经影像学特征 [J] . 中华神经科杂志, 2008, 41( 09 ): 610-613.
[6] Johansen NJ, Christensen MB. A Systematic Review on Insulin Overdose Cases: Clinical Course, Complications and Treatment Options[J]. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2018, 122(6):650-659.
[7] Miyakuni Y, Nakajima M, Kaszynski RH, Tarui T, Goto H, Yamaguchi Y. A Case Involving Massive Insulin Overdose: Direct and Indirect Conditions Requiring Extended Management of Serum Potassium[J]. Am J Case Rep, 2020, 21:e920078.
