六月中旬英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了关于评估与降低心血管病风险的新版指南，涵盖了心血管病的一级预防与二级预防，尤其着重于血脂的管理。指南指出：任何剂量的他汀都可降低心血管病风险[1]。
在临床中，他汀可以单独运用，也可以联合用药，有哪些注意事项？今天一起来学习一下。
1 常见他汀的降脂强度[2]
他汀类药物能显著降低血清 TC、LDL-C 和 ApoB 水平，也能轻度降低血清 TG 水平和升高 HDL-C 水平。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和 ASCVD 的防治。
目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约 6%，即所谓「他汀类药物疗效 6% 效应」。他汀类药物尚可使 TG 水平降低 7%～30%，HDL-C 水平升高 5%～15%。
图1 他汀类药物降胆固醇强度
2 他汀和其它降血脂药的联合用药
降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势, 主要目的是提高血脂达标率, 进一步降低 ASCVD 风险，减少降脂药物的不良反应发生率目前可选择的主要联合应用方案如下。 
图源：中国血脂管理指南（2023 年）
3 他汀和其他药物的联合用药
01 他汀和高血压药的联合用药
有人认为阿托伐他汀要避免和经过 P4503A4 代谢的药物一起服用，比如硝苯地平、氨氯地平以及氯沙坦钾。原因是这几个药在身体里代谢时都经过细胞色素 P4503A4。
但实际上，并不是经过同一药酶代谢就一定会有相互作用。研究证实，阿托伐他汀和氨氯地平虽然都经过药酶 3A4 代谢，但互相之间可以和平相处，是可以合用的。阿托伐他汀和氨氯地平甚至被做成了复方制剂[3]。
氨氯地平能够促使患者血压和外周血管阻力降低，可以显著缓解患者产生的心绞痛症状。而阿托伐他汀能够有效调节各项血脂指标。临床研究结果显示，氨氯地平和阿托伐他汀钙片联合治疗组的血压指标、血脂指标、治疗总有效率均优于对照组[4]。
辛伐他汀和氨氯地平合用时一般要求每天限制在 20 mg 以下。现在临床常用的 10～20 mg/日阿托伐他汀的剂量总体是安全的。
氯沙坦钾可以分别经过药酶 3A4 和 2C9 代谢。但是在药物相互作用中，氯沙坦钾和阿托伐他汀并没有明显的相互作用，临床也是经常合用，并且相对安全的。
02 他汀和降糖药的联合用药
他汀治疗虽然能增加新发糖尿病风险，但他汀治疗的心血管获益远大于该风险。
作为糖尿病一线和初始治疗药物，二甲双胍优势体现在具有明确的心血管保护作用，作用可靠且不易发生低血糖。多组临床合用研究数据显示，阿托伐他汀联合二甲双胍治疗初发 2 型糖尿病伴高脂血症取得了显著效果，可有效改善患者血糖、血脂水平，降低超敏 C 反应蛋白水平，减轻血管炎症状态，对预防及减少新诊断 2 型糖尿病患者的心血管并发症有积极作用，且具有较高的安全性[5]。
糖尿病患者在能满足降脂目标的前提下可以首选匹伐他汀和普伐他汀。匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用，目前已有 10 个国家和地区的说明书标注了匹伐他汀不增加新发糖尿病风险[6]。
4 他汀用药的安全性
临床上使用他汀类药物的患者多需联合用药，易与其他药物发生相互作用，从而导致严重后果。
与多种心血管药物联合用药时，首选普伐他汀，其次匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀的药物相互作用也较少。辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4 代谢，与其他药物的相互作用较为多见。
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1.Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE)；2023 May 24。
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会。中国血脂管理指南（2023 年）。
3. 氨氯地平阿托伐他汀钙片说明书。
4. 张田野. 氨氯地平阿托伐他汀钙片治疗高血压合并冠心病的疗效 [J]. 中国实用医药，2022，17（2）：116-119.
5. 李雪莉. 阿托伐他汀联合二甲双胍对初发糖尿病伴高脂血症的疗效 [J]. 西北药学杂志，2019，（1）：101-104。
6. 2017 版《中国 2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》。
